PARÁLISIS IDIOPÁTICA CIRUGÍA
TEMA 24, 1ª parte - PARÁLISIS FACIAL IDIOPÁTICA.
Dres.
Jesús Gª Ruiz y Máximo Gª Rodríguez.
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- 24.1ª. 11 TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
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Al hablar de cirugía de la PF podemos considerar dos tipos de
situaciones:
- - PF con musculatura todavía funcionante, es decir,
susceptible de reinervación, pero nervio irrecuperable o la lesión del
mismo está en zona quirúrgica inaccesible. En estos casos se pueden
practicar anastomosis nerviosas. La anastomosis con el hipogloso homolateral
es la más eficaz.
- - PF antigua en la que ha desaparecido la función muscular
completamente. Sólo la cirugía plástica paliativa puede ayudar a estos
pacientes.
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ANASTOMOSIS
NERVIOSAS.-
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La cirugía reparadora está indicada en las secuelas paralíticas,
cuando no ha habido recuperación de la motilidad facial.
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Cuando la musculatura facial no presenta todavía una atrofia
irreversible y el NF periférico está intacto, se pueden realizar
anastomosis de la porción distal del NF con el nervio hipogloso y espinal
del mismo lado.
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Cuando la anastomosis ha tenido éxito, se produce una reinervación
de los músculos faciales, apareciendo movimientos incoordinados de la cara
y pérdida de función de los músculos inervados por el nervio empleado.
Son necesarios ejercicios de rehabilitación, ya que para movilizar los músculos
fáciles el paciente debe de intentar girar el cuello en caso de anastomosis
con el n. espinal, o protruir la lengua con los diente ocluidos, en caso de
utilizar el n. hipogloso.
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CIRUGÍA
PLÁSTICA.-
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Este tipo de cirugía realiza transposiciones de grupos musculares
que tratan de reanimar y poder movilizar la piel inerte de la cara. Mediante
una reeducación postquirúrgica se puede conseguir un control de la mímica
facial. En estas técnicas no sólo se traspone el músculo, sino que además
el músculo es portador de
terminaciones nerviosas que pueden reinervar la piel, por ello se las conoce
como transposiciones neuromusculares.
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Se han propuesto numerosas técnicas de transposición pediculada
pudiendo elegir la más
adecuada según la región y función a reanimar:
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- Músculo temporal: tiene función elevadora.
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- Músculo masetero: utilizado como elongador.
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- Músculo digástrico: utilizado como descensor.
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- Colgajo neuro-muscular del asa del hipogloso.
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CIRUGÍA
DEL HEMIESPASMO FACIAL.
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La técnica hoy utilizada es las neurectomías selectivas realizadas
sobre los 2/3 de las ramificaciones superiores del NF, siendo las
resecciones aproximadamente de unos 10 mm. obteniendo un aceptable resultado
funcional.
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CIRUGÍA
DESCOMPRESIVA.
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Durante los últimos años la cirugía descompresiva del tronco del
NF gozó de un gran predicamento, practicándose ante una PF con musculatura
facial funcionante y nervio recuperable y accesible. Al considerar la PFI
como un síndrome de atrapamiento del nervio en el conducto de Falopio, es lógico
comprender el porque de la descompresión, pero al quedar demostrada y
aceptada la etiología vírica, ha perdido su indicación en la PFI. Quizás
fué Adaur quién primero la desaconsejó, al exponer la patogenia
autoinmunitaria viral provocadora
de una desmielinización.
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La indicación de esta cirugía, propuesta por Jongkees en 1970 y
Fich en 1972, ha mantenido
siempre criterios
contradictorios. Hay largas series publicadas en las que no se observa un
mayor
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de recuperación de la parálisis tras el tratamiento quirúrgico
descompresivo, que el obtenido por evolución espontánea o con otras terapéuticas.
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Igualmente han existido criterios defensores de la misma y aún hoy
en día se practica. Si se defiende el criterio quirúrgico habrán de
responderse estas cuestiones: selección de candidatos a esta terapéutica,
estadio de la enfermedad ideal para llevarlo a cabo, zonas del nervio que
deben ser descomprimidas y técnica quirúrgica a usar.
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- Criterio electrofisiológico para su indicación: signos eléctricos
de degeneración entre el 75-95% (90%) de los axones demostrado mediante electroneuronografía
a los 15- 21 días postinicio y sin aparecer signos de regeneración a
la EMG. Estos signos han de ir acompañados de una
mala recuperación clínica. La descompresión se hace para prevenir
la degeneración de los restantes axones no dañados.
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- No es unánime tampoco el criterio sobre la elección del momento
ideal para realizarla. El criterio más generalizado es que se ha de
realizar después de transcurridas 3 a 6 semanas de la instauración de la
parálisis, cuando se ve que el caso va evolucionando hacia secuelas
definitivas.
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Otros autores opinan que ha de realizarse lo más precozmente
posible, debiéndolo hacer tan pronto como se detecte la proporción del 90%
de fibras degeneradas y antes de las tres semanas
- postinicio.
Incluso hay criterios que la indican antes de los 14 días con carácter
semiurgente, ya que para los 14 días ha cedido la fase activa de la
enfermedad viral y comienza la fase temprana de regeneración.
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Otra cuestión que se plantea es si procede la descompresion después
del 21 día, y a este respecto hay quién opina que siempre que se respeten
los criterios clínicos de mala evolución y electrofisiológicos de pronóstico,
se puede realizar hasta el tercer mes postinicio.
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- Si se ha demostrado que las zonas del nervio más afectadas son el
ganglio geniculado y su porción meatal, es lógico que la descompresión
debe de comprender la 1ª porción, además de la 2ª y 3ª, incluso hay
quien propone únicamente la descompresión limitada al segmento meatal y
laberíntico. La descompresión de la 2ª y 3ª porción solas no reporta
ningún beneficio, incluso se puede incurrir en complicaciones.
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- La PFI recidivante y el Síndrome de Melkerson-Rosenthal serían de
indicación quirúrgica descompresiva.
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- Son contraindicaciones a la descompresión:
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Riesgos anestésicos mayores.
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Mayores de 60 años.
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Oído único.
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Otorreas crónicas.
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No ataca a la causa etiológica.
