PARALISIS IDIÓPÁTICAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PARÁLISIS IDIOPÁTICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TEMA 24, 1ª parte - PARÁLISIS FACIAL IDIOPÁTICA

Dres. Jesús Gª Ruiz y Máximo Gª Rodríguez.



24.1ª.6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.


La valoración diagnóstica de la PFI se realiza por la historia clínica y la exploración física, no siendo necesario recurrir a pruebas complementarias, habitualmente.
Es necesario recurrir a pruebas complementarias sólo en los pocos casos de diagnóstico etiológico no claro, mala evolución, necesidad de un pronóstico, parálisis frustradas, etc.
Desde siempre la valoración de la PF ha sido un gran problema, ya que el 90% de las mismas se presentan en la compleja porción intratemporal del nervio, región inaccesible para hacer pruebas directas sobre el lugar de la lesión.
Mediante estas pruebas se puede establecer un pronóstico precoz de la evolución, basado en el grado de degeneración axonal distal. Existen grandes controversias sobre interpretación, valoración y técnica de realización en algunas de estas pruebas.
Se suelen sistematizar en: pruebas de pronóstico, pruebas de diagnóstico positivo y pruebas de investigación etiológica.

Lagrimeo: test de Schirmer.
Explora la función del nervio petroso superficial mayor.
Esta prueba fué propuesta en 1903 por Schirmer, es muy simple e inocua, y evalúa la cantidad de secreción lagrimal de un ojo con respecto al otro. Se estimula la secreción mediante inhalación de algún fuerte olor, y se mide la lagrimación bilateral durante 3-5 minutos mientras se empapa una tira de papel secante, considerándose positiva de afectación del estimulo lacrimal, la reducción del lagrimeo hasta el 25-30% en un ojo con respecto al otro, o una reducción bilateral a menos de 25 mm. en la tira secante.

Reflejo estapedial.
Explora el funcionamiento del nervio del músculo del estribo.
Su interés es topográfico y pronóstico. Es objetivo y de fácil realización con el impedancímetro. En el 90% de las parálisis está abolido o disminuido. Dice Adaur que es la EMG del ORL.
Recordemos que con la sonda estimuladora en el lado de la PF registraremos la afectación estapedial con un reflejo ipsilateral negativo o atenuado y contralateral positivo.
Con la sonda estimuladora en el lado sano registraremos un reflejo estapedial ipsilateral positivo y contralateral negativo o atenuado.
Existen, según Kamerer (1.986), varias circunstancias en las que al explorar el lado sano, el reflejo contralateral puede ser normal:
- En la lesión neuroapráxica.
- Cuando la lesión es periférica al nervio del músculo estapedial.
- Cuando la lesión está resolviéndose.
- En los casos que llamamos de "contradicción no aclarada".

Flujo salivar.
Explora el funcionamiento de la cuerda del tímpano, nervio portador de fibras parasimpáticas preganglionares, que acompañan al facial motor por su segmento timpanomastoideo y que son las responsables de la secreción salivar. Los test sialométricos tienen valor pronóstico a las 24 h. del inicio de la parálisis. Se puede realizar mediante métodos cuantitativos y cualitativos:

- Sialometría cuantitativa o test de Blatt. La lesión del NF se va a traducir en una disminución del flujo salivar submaxilar homolateral.
La prueba se realiza midiendo durante 1 a 5 minutos la salivación por el conducto de Wharton de ambos lados; se considera significativo una reducción del 25% de un lado con respecto al otro.
Para su realización es necesario cateterizar previamente con un tubo de polietileno de 0'5 mm. de sección ambos conductos de Wharton. Esto encierra molestias para el paciente y cierta dificultad práctica, encontrándonos en un 20% de los casos con problemas anatómicos que lo imposibilitan. Es imposible realizarlo en niños.
Según los autores que preconizan esta prueba, observan una correspondencia entre la gravedad de la PF y la disminución de la secreción salivar.

- Sialometría cualitativa: consiste en la determinación de las proteínas y el pH salivares.
El test sialométrico de las proteínas salivares se basa en la observación de que en la PF no sólo se modifica la cantidad, sino también la calidad de la misma. Aumenta la viscosidad salivar por aumento de la concentración de proteínas salivares, que cuando supera un 40% o más, es considerado como signo de mal pronóstico.
El test del pH salivar no precisa control del lado sano, pues el valor del pH salivar es muy constante, 5'20 a 6'20, no observándose variaciones de un lado a otro superiores al 5%. Esto tiene la ventaja de no tener que canalizar más que el Wharton del lado afecto. Cuanto más desciende el pH se considera que peor es el pronóstico de recuperación de la PF.
Estos test no son fiables en pacientes con enfermedades previas de las glándulas salivares.

- Exploración de la glándula submaxilar con radioisótopos: la técnica se realiza mediante la acumulación de Tc99m, estando relacionado el grado de acumulación con la estructura y función glandular.

Gusto.
La exploración del gusto no tiene ningún interés. La electrogustometría es un test muy subjetivo y nada fiable en pacientes poco colaboradores, por lo que no es usado habitual-mente en la clínica.

Exploración radiográfica del nervio facial.
La valoración radiográfica del NF ha sufrido grandes cambios recientemente.
La Rx convencional de hueso temporal únicamente nos ofrece información del grado de neumatización de mastoides y peñasco, o de la presencia de cambios en el hueso provocados por grandes lesiones intrínsecas o vecinas.
La tomografía multidireccional, por razones de todos conocidas, ha sido totalmente desplazada por el TAC.

Con el advenimiento del TAC, las dos técnicas anteriores han quedado totalmente obsoletas. Con él hemos conseguido:
- Resolución de alto contraste, pudiendo hacer secciones de 1 mm. de espesor. Dado lo complicado del recorrido del NF intra-petroso, son necesarias varias posiciones de corte.
- Demostración simultanea de densidad ósea, tejidos blandos y aire. Al explorar el NF por TAC, sólo se observa el canal óseo que le contiene y las posibles lesiones que repercuten sobre él.
- Facilidad de realización.
- Reducción de las dosis de radiación a la mitad.
La exploración con TAC permite añadir la prueba de cisternografía con gas y con medios de contraste no iónicos, para la exploración de los nervios facial y coclear.

La RM ha obtenido por primera vez imágenes directas del trayecto intratemporal e intracraneal del NF. Obtiene cortes de 1 mm. en todos los planos del espacio. Constituye el mejor procedimiento para la visualización de tronco encéfalo, ángulo ponto-cerebeloso, cisterna perimesencefálica y segmentos intracanaliculares del VII y VIII par. Se puede combinar con medios de con-traste paramagnéticos cómo el galodinio, evitando así la necesidad de realizar una cisternografía.
Se pueden detectar lesiones de apenas unos milímetros. En la PFI con galodinio se han podido observar lugares de hipercaptación en el nervio correspondientes a focos de desmielinización, hallazgos sin interés práctico ya que no modifican la actitud terapéutica, ni varían el pronóstico.
En el hueso temporal debido a su pequeño tamaño y su intrincada forma es muy difícil conseguir una percepción tridimensional de su morfología. En el momento actual la tecnología dirige sus esfuerzos a la consecución de esta visión tridimensional.
Ahora bien, si la tecnología ha avanzado, también lo ha hecho el elevado costo de su realización, por eso es muy importante ser muy coherentes a la hora de seleccionar las pruebas mejores y más eficaces: la valoración clínica es aún la base para seleccionar el procedimiento radiológico adecuado, con el fin de ayudar a un diagnóstico. Entonces, ¿cuando está indicada la exploración radiológica en la PFI?:
- En la PFI recidivante y en la PFI llamada atípica.
- Cuando se nos plantea un problema de diagnóstico diferencial etiológico.
- Previa a una planificación quirúrgica.

Valoración de la técnica adecuada según el segmento facial a explorar:

▪ Visualización del troncoencéfalo y CAI.
Las lesiones a estos niveles raramente se van a manifestar como una PF aislada. A nivel troncoencefálico cualquier lesión que afecte al NF va a comprometer al VI y VIII. Excepción a esta norma son: los neurinomas faciales intracanaliculares precoces y una malformación vascular benigna intracanalicular (hemangioma) que típicamente se presenta como afección temprana del facial.
Para la valoración de lesiones a este nivel la RM ha desplazado al TAC, por: mayor resolución de contraste de tejidos blandos, posibilidad de obtener barridos en múltiples planos sin necesidad de cambiar la posición de la cabeza del enfermo, desaparición de los rayos intrapetrosos parásitos que aparecen en el TAC. Presenta además la posibilidad de usar galodinio intravenoso que aumenta la sensibilidad de diagnóstico en neurinomas con cortes delga-dos de 3 mm.
Lesiones a este nivel más frecuentes: esclerosis múltiple, infartos pontinos, gliomas, metástasis, hemorragias pontinas, tumores (schewannomas, meningiomas y ca. epidermoides), y metástasis en CAI. El neurinoma facial a este nivel es muy raro, es más frecuente que sea intratemporal.

▪ Visualización del segmento intratemporal.
Para la visualización radiográfica de este segmento es el TAC la técnica adecuada por definir muy bien su anatomía ósea, mediante cortes axiales y coronales en rebanadas de 2 mm, ofreciendo además algunos aparatos la posibilidad de imágenes directas del NF.
La RM, hoy por hoy, no brinda imágenes adecuadas de este segmento.
Patología a este nivel: en la PFI sólo estaría indicada la exploración Rx en un 15% de los casos que suponen las indicaciones antes mencionadas. En los traumatismos del hueso temporal. Patología de oído externo: otitis externa maligna y patología tumoral. Oído medio: otitis media crónica, malformaciones vasculares benignas, tumores glómicos y de otra naturaleza, así como el propio neurinoma facial. Punta del peñasco: metástasis y colesteatomas primarios.
Para la exploración de colesteatomas es más específica la RM que el TAC por la característica brillantez de intensidad en la señal de imágenes.

▪ Visualización del segmento extracraneal.
Ambos métodos RM y TAC pueden ser válidos.
La RM obtiene imágenes directas del NF con mejor contraste entre tejidos blandos.
El TAC con contraste intravenoso brinda igualmente información diagnóstica en lo referente a masas y su relación con el nervio.
En general se utiliza primero el TAC, reservando la RM para los casos en que persiste la duda sobre la extensión o localización de la patología, hay contraindicación al contraste, hay artefactos regionales que ocultan la lesión, o es necesaria una mejor visualización de la glándula parótida.
Patología a este nivel: tumores parotídeos propios y metastásicos, neuromas faciales, tumores de vecindad como rinofaríngeos o bucofaríngeos. Las infecciones y los traumatismos directos son clínicamente evidentes.

Pruebas electrodiagnósticas.
La expresión facial depende de unas 7.000 fibras motoras que se activan al unísono para lograr la contracción muscular.
Mediante electrodos de superficie podemos registrar el potencial de acción compuesto, siendo la amplitud de la respuesta registrada directamente proporcional al número de axones funcionantes y a la sincronía en la respuesta de los mismos, es decir que en la PF se estimulan las fibras no degeneradas (neuroapráxicas) y el potencial de acción obtenido es un indicador de las fibras que no se han degenerado . Estas pruebas constituyen un indicador indirecto de la neurofisiología del NF.
Estos test tienen por finalidad:
- Establecer el grado o intensidad de degeneración axonal distal a la lesión, ya que estas pruebas, a excepción del reflejo del parpadeo, incluyen valoraciones distales indirectas de una lesión intratemporal proximal, lo que impide el estímulo proximal a la lesión. Esto implica un retraso de dos a tres días en la valoración del daño del nervio que es lo que tarda en evolucionar la degeneración axonal en sentido distal.
- Predecir una buena o mala evolución: estás técnicas tienen sus limitaciones al respecto ya que la evolución clínica no siempre va paralela a la eléctrica y así los resultados permanecen anormales durante días y semanas por lo que no pueden ser utilizadas para monitorizar la remielinización. Otra limitación es que no permiten detectar lesiones antes del tercer día.

La desmielinización del tronco nervioso tiende inicialmente a enlentecer la conducción a través del área afectada, pero la conducción proximal y distal al área lesionada permanece normal. Más lesión causará bloqueo completo de la transmisión, primero en las fibras gruesas (rápidas) y después en las finas. Mientras el axón permanezca intacto, el nervio responderá a un estímulo distal al área de bloqueo.
Electrofisiológicamente sólo es posible distinguir entre neurapraxia y el resto de los grados de lesión, excepto si se detecta función voluntaria residual, lo que implica que la sección no es completa.
La diferencia entre neurapraxia y el resto de grados lesionales vendría dada porque en el primer grado los axones permanecen excitables distalmente y en el resto de grados los axones dejan de ser excitables en un plazo entre 72 h., a un máximo de 7 días.

A diferencia del resto de nervios periféricos, el NF reúne unas características básicas específicas:
1. El punto de estimulación generalmente es distal a la lesión, ya que la lesión facial suele asentar en el trayecto intratemporal del nervio (excepto en el blink reflex). Por esto, en caso de sección nerviosa, los test eléctricos son normales durante las primeras 72 horas, a partir de las cuales se inicia la degeneración axonal.

2. Con los test de estimulación del nervio, cuando éste está intacto distal a la lesión, continuará
transmitiendo un impulso aún cuando la parálisis esté presente, hasta que se produzca degeneración axonal.

3. Con la interrupción axonal o sección nerviosa, la transmisión del impulso se pierde gradualmente en un plazo máximo de 7 días, requiriendo aumento de la intensidad del estímulo para lograr contracción muscular. El tamaño de la contracción decrece y finalmente desaparece por completo, independientemente del estímulo, lo que indica que se ha producido la degeneración axonal.
La regeneración se producirá proximal al lugar de la lesión.

Test de estimulación máxima (MST).
Sirve parta evaluar la degeneración del nervio precozmente tras instaurarse la parálisis.
Según autores puede obtener respuestas anormales a partir de las 24 horas de inicio de la parálisis y es un buen test de indicación pronóstica.
Se basa en el hecho de que con neurapraxia, el tronco nervioso distal al bloqueo, continúa respondiendo al estímulo y transmite el impulso; con axonotmesis o mayor daño, el tronco del nervio pierde gradualmente la posibilidad de respuesta al estímulo en un período de 3 a 5-7 días postinicio de la parálisis.
Se realiza mediante un aparato estimulador (Hilger) que emite una onda cuadrada pulsada de 0'6 mseg. de duración, pudiendo variar la intensidad del estímulo. Se aplica un estímulo de intensidad supramáxima a fin de estimular todos los axones no degenerados. La exploración se realiza los días 4,7 y 14 hasta que se aprecia recuperación o la respuesta a este test se pierde.
El estímulo se aplica mediante un electrodo bipolar cuyo electrodo activo se coloca sobre el NF a la salida del agujero estilomastoideo y el pasivo sobre las diferentes áreas faciales de distribución de las ramas del nervio (frente, ojo, nariz, boca labio inferior y cuello). El estímulo se inicia con intensidad de 1 mA y se va aumentando lentamente hasta 5 mA, o hasta que se llega al umbral de disconfort, observándose la respuesta muscular ante un estímulo eléctrico de estas características. La intensidad de la contracción muscular en el lado afecto es valorada de forma subjetiva por observación clínica y se compara con el lado sano en cada área explorada, registrándose de forma subjetiva como:

Electromiografía evocada (EEMG) o Electroneurografía (ENoG).
La EEMG también llamada por Fisch y Esslen (1.972) electroneuronografía, término que induce a error al confundirse con el término Electroneurografía que es el utilizado para los estudios de la conducción nerviosa.
A diferencia de todos los demás test electrodiagnósticos, la EEMG tiene la gran ventaja de ser un método cuantitativo.
Se acepta en general que la EEMG es el indicador pronóstico más preciso de todos los tests electrodiagnósticos. Comienza a aporta datos entre el 5º y 10º día posinicio de la parálisis.
Estudia la amplitud del potencial de acción compuesto muscular obtenido tras un estímulo supramáximo del nervio, expresado en porcentaje respecto al lado sano. Estos potenciales son proporcionales al número de fibras musculares que se contraen, lo cual se correlaciona con el número de neuronas intactas.
Colocando unos electrodos en el ala nasal, se aplica un estímulo supramáximo en el NF a nivel del agujero estilomastoideo de 0'1 ó 0'2 msg. de duración en el lado afecto y en el lado sano. Obteniéndose el registro del potencial de acción muscular en forma de onda bifásica uniforme, con una amplitud máxima determinada, para uno y el otro lado, expresado en porcentaje, siendo el 100% para el lado sano y el porcentaje correspondiente respecto al lado sano para el enfermo, el cual expresa el porcentaje de axones sanos y lesionados.

Electromiografía (EMG).
Es un test indispensable para valorar la función del nervio una vez que se ha producido una degeneración significativa de éste, y las respuestas al MST y EEMG han desaparecido.
Nos puede proporcionar información a partir del 10º al 21 día postinicio de la parálisis, cuando empiezan a aparecer potenciales eléctricos espontáneos (fibrilaciones), que son signos diagnósticos de denervación.
Consiste en registrar y medir la actividad eléctrica del músculo en diferentes situaciones. Se realiza mediante una aguja coaxial valorándose dos parámetros: actividad en reposo y actividad voluntaria, obteniéndose diferentes ondas significativas. Lo que nos interesa:

Músculo en reposo:
A. Normal: silencio eléctrico.
B. b/ Denervado: fibrilaciones, son descargas eléctricas debidas a contracciones espontáneas involuntarias de baja amplitud 0'1 - 0'2 mV.: degeneración de la inervación muscular.

Músculo en contracción voluntaria:
A. Normal: potenciales de acción de unidad motora voluntaria (onda bifásica o trifásica de amplitud 0'3 - 0'5 mV y duración de 3-16 mseg.).
B. Regeneración: ondas polifásicas de larga duración. Este potencial de reinervación polifásico procede de la recuperación de fibras musculares denervadas y va apareciendo con la regeneración del nervio.

Cuando en los primeros días del inicio de la parálisis se detectan potenciales de acción de unidad motora voluntaria (PAUMV), nos indican que la lesión es incompleta.
La persistencia o no de PAUMV es importante en la PF secundaria a fracturas del temporal, su persistencia indica sección incompleta y su no-existencia sección completa.

La EMG tiene limitaciones importantes:
- Unidades motoras voluntarias aisladas pueden dar una res-puesta positiva, de modo que si se conservan pocas unidades o éstas son las que se exploran, pueden hacer pensar en un buen pronóstico erróneo, ya que en realidad la mayoría del nervio está lesionado.
- Del mismo modo, unas pocas fibras lesionadas pueden originar fibrilaciones, que inducen un mal pronóstico erróneo, ya que la mayoría del nervio puede estar intacto.
Los potenciales de fibrilación no aparecen hasta los 14-21 días de que ocurra la lesión nerviosa.

Interés:
- Tienen interés en los neonatos para diferenciar una parálisis congénita embrionaria de una postraumática, ya que en esta última observaremos la aparición de potenciales de reinervación.
- Podemos establecer el grado de bloqueo nervioso cuando se detectan potenciales motores voluntarios subclínicos.

Test de excitabilidad del nervio (NET).
Descrito por Hilger (1.964), es el test básico de evaluación temprana del daño del nervio más empleado en USA: a partir del tercer día. Fácil de realizar y de aparellaje barato.
Se basa en el mismo principio que el MST:
- Con neurapraxia: transmisión normal del impulso y respuesta normal al estímulo.
- Con axonotmesis o mayor daño: pérdida progresiva de respuesta al estímulo en 3-7 días del inicio de la parálisis. La pérdida completa de respuesta a la estimulación de alta intensidad en el lado afecto indica probable neurotmesis.
La NET mide la intensidad de corriente requerida para obtener una respuesta visible mínima: contracción muscular.
La diferencia entre el valor de intensidad de corriente requerida para obtener la contracción mínima en el lado normal y el lado patológico, nos dará el resultado del test. Se consideran patológicas diferencias de 2 a 3'5 mA o más.
Este test tiene el mismo problema que la EMG, ya que sólo es necesaria una respuesta mínima, es decir, que pocos axones conservados pueden dar esta respuesta visible, lo que puede indicar un pronóstico bueno erróneo, al existir en realidad degeneración importante de fibras.

Test de latencia del nervio (NLT).
Se obtiene del registro de los potenciales de acción compuesto evocados (EEMG).
Mide el tiempo en msg. que transcurre desde que se registra el estímulo hasta que se inicia la deflexión del potencial de acción de respuesta (a partir de ese punto se inicia la caída de la respuesta máxima)
Valores > 4 msg. son anormales.
Es un test de uso muy limitado.

Blink reflex (BR): reflejo trigémino-facial.
Es la única prueba que mide la conducción de las porciones intracraneal e intratemporal del nervio.
Permite objetivar afectaciones clínicas que sólo ocasionan lentificación de la conducción nerviosa.
Mide el tiempo que tarda un estímulo aplicado en la frente en producir una respuesta ocular (parpadeo), basándose en el arco reflejo trigémino-facial.
La respuesta consta de dos partes registrables:
1- Onda R1: precoz, bien definida, de latencia corta e ipsilateral al estímulo.
2- Onda R2 - Rc: tardía, multifásica, de latencia prolongada, es ipsi y contralateral al estímulo.
Se registra con 2 canales de EMG que registran simultáneamente, mediante electrodos de superficie, la parte inferior del músculo orbicular del ojo de ambos lados. El electrodo de estimulación es colocado en la frente sobre el nervio supraorbitario, aplicándose el estímulo primero en un lado y luego en el otro.
El BR puede revelar anormalidades en todos las estructuras implicadas en el reflejo (V, protuberancia, médula, y VII).
Los hallazgos del BR vendrán dados por: aumento de latencia y desaparición de uno o varios componentes.
Un R1 con latencia > 13 msg., o una diferencia de latencia entre ambos lados de 1'2 msg. es considerada normal.
Un R2 - Rc con latencia > 30 msg. es anormal.

Clínicamente un bloqueo o enlentecimiento en el VII par puede ser diferenciado de lesión del V par por:
1.- Enlentecimiento del VII producirá:
a. Ante estímulo del lado sano, R1 y R2 normal y Rc retrasada.
b. Ante estímulo del lado afecto, R1 y R2 retrasada y Rc normal.
2.- Enlentecimiento del V producirá:
a. Ante estímulo del lado sano, R1, R2 y Rc normales.
b. Ante estímulo del lado afecto, R1, R2 y Rc retrasados.
El BR se utiliza también como indicador de reinervación tras enervaciones totales.
Los casos que pierden la excitabilidad nerviosa antes de recuperar el reflejo del parpadeo, luego tendrán una recuperación más prolongada y casi siempre incompleta de la PF.

Estimulación magnética.
Exploración en experimentación todavía no estandarizada que proporciona información sobre la actividad funcional de la porción intracraneal del NF.

Audiometría.
La audiometría de rutina puede descartar una hipoacusia aso-ciada a la PF.
PEATC: se realizan siempre que se plantea una investigación etiológica de PF.
En la PFI se puede observar una prolongación de intervalo I-V debido a defectos de conducción en el VIII par.

Pruebas vestibulares.
Se indica su realización cuando la PFI se acompaña de trastornos del equilibrio o hipoacusia. La PFI puede aparecer asociada a un cuadro periférico con nistagmus espontáneo.
Puede ser igualmente necesaria su realización en otras formas clínicas de PF y cuando se plantean problemas de diagnóstico diferencial.
Es frecuente encontrar alteraciones patológicas en el ENG, observándose anomalías de algún tipo en 1/3 de los casos de PFI, siendo algunos de estos hallazgos difíciles de explicar.

Laboratorio – Pruebas Analíticas.
En principio la PFI no requiere más que una analítica hematológica y bioquímica general, que se ha de hacer sistemáticamente. En pacientes con más de 40 años puede tener interés la glucemia. La serología HIV se solicitará en los pacientes considerados de riesgo.

En determinados casos la investigación etiológica puede requerir algunos otros tipos de análisis como:

1- Test de Screening de Inmunidad Humoral:
Determinación de inmunocomplejos circulantes como auto anticuerpos: antinucleares, antimitocondriales, anticélulas parietales y anti-DNA.
Factor reumatoide.
Análisis de factores del complemento: hay una caída del factor C del complemento.
Velocidad de sedimentación globular.
Proteinograma.
Determinación de inmunoglobulinas: IgG, IgM e IgA.
Test de transformación linfoblástica vis a vis del NF: suele ser positivo.
Interferón: hay una elevación de sus tasas séricas.

2- Serología viral:
Virus de Epstein Barr.
Citomegalovirus: anticuerpo específico IgG.
HIV.

3.- Otras pruebas serológicas:
Anticuerpos antitreponema: FTA, RPR.
Anticuerpos antiborrelia: enfermedad de Lyme.
Test de Kueim: sarcoidosis.

4.- L.C.R.: cuando la PF se asocia a signos neurológicos, haciendo sospechar inflamación meníngea o S. de Guillain.

Biopsias.
Determinados planteamientos de diagnóstico diferencial pueden exigir la realización de alguna biopsia:
- Biopsia de arteria temporal: periarteritis.
- Biopsia muscular: miastenia, enfermedad de Steinert.
- Biopsia cutánea: lepra.
- Biopsia ganglionar: reticulosarcoma y sarcoidosis.
- Punción medular: leucemia.
- Biopsia ósea: Hand-Schuller-Christian.

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