PARÁLISIS IDIOPÁTICA ETIOPATOGENIA
TEMA 24, 1ª parte - PARÁLISIS FACIAL IDIOPÁTICA.
Dres.
Jesús Gª Ruiz y Máximo Gª Rodríguez.
24.1ª.3
ETIOPATOGENIA.
Desde el punto de vista etiológico las PF periféricas se pueden dividir en 3 grupos:
▪ P.F. IDIOPATICAS: - Parálisis Facial de Bell (75%).
- Síndrome de Melkersson-Rosental.
▪ P.F. PRIMARIAS: - Síndrome de Ramsay-Hunt (7-15%)
- Tumores del VII par craneal.
▪ P.F. SECUNDARIAS: - Infecciones óticas.
- Traumatismos (5%)
- Arteriografías y embolizaciones.
- Tumores extrafaciales.
- Metástasis.
- Anomalías vasculares.
- Otras causas.
En esta primera parte del tema nos referiremos solamente a la etiopatogénia de la PARALISIS FACIAL IDIOPATICA o de Bell.
La etiología de la PFI ha sido por definición desconocida, por lo que durante muchos años han sido múltiples las causas etiológicas propuestas como responsables, sin que ninguna fuese unánimemente aceptada, incluso se pensó en una etiología multifactorial.
Las investigaciones realizadas durante los últimos 20 años han concluido en el descubrimiento de una etiología vírica para la PFI, que ha quedado suficientemente demostrada como causa etiológica única, no obstante consideramos de interés mencionar, aunque sólo sea como recuerdo histórico, el resto de teorías etiológicas que se han mantenido en algún momento:
Viral.
Ya en 1919 Antoni sugirió la posibilidad de una etiología primaria vírica, siendo la PF parte del complejo sintomático de una polineuritis.
Esta causa etiológica desencadenante es la que única que hasta el momento actual ha presentado argumentos clínicos, experimentales y epidemiológicos sólidos, estando en el momento actual universalmente admitida.
Entre los posibles virus causales, la familia más estudiada, es la de los Herpesvirus tipo I (HV simple labial, simple genital, zoster, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr). Existen otros virus, que de forma esporádica han sido implicados, HIV, coxsakie, adenovirus, parotiditis, rubéola, etc.
Apoyos a esta etiología:
La distribución epidemiológica estacional de la PF es semejante a la de las infecciones herpéticas; además se ha comprobado que la PF aumenta su incidencia de forma paralela a las infecciones por virus herpes en situaciones de inmunodepresión con un comportamiento clínico semejante. El aumento de la incidencia de PF en la población, es paralelo al de la presencia de Ac anti-Herpes virus y Varicela-Zoster
Se han encontrado inmunocomplejos en la cuerda del tímpano de pacientes afectos de PFI similares a los obtenidos en modelos experimentales de PF periférica al inyectar virus herpes.
En pacientes afectos de PF idiopática se ha observado alteraciones de la inmunidad humoral y celular semejantes a los hallados en enfermedades virales y autoinmunes: una disminución de la subpoblación linfocitaria-T supresora y elevación del interferón plasmático. Estos hallazgos evidencian una patogenia inmunomedia y son semejantes a los descritos en los períodos de reactivación de la esclerosis múltiple. Esto hace suponer la existencia de un mecanismo mediado por Ac o por cc citotóxicas.
En los estudios realizados con las modernas técnicas serológicas para la determinación de Ac neutralizantes específicos en suero, se ha observado la positividad de estos con una preponderancia estadística significativa de Ac neutralizante contra la reactivación del virus Herpes Simple. Ahora bien, la posibilidad de acantonarse los Herpeviridae, supone que no siempre ha de estar necesariamente elevado el título de anticuerpos, sino solamente cuando hay reactivaciones víricas.
En estudios realizados postmorten ha aparecido un infiltrado de células inflamatorias en el nervio, una destrucción de la mielina y un edema importante compatible con una infección vírica, si bien no existen pruebas evidentes de la producción de una lesión directa sobre el nervio por el virus. Se ha detectado el virus en el NF y en otros pares craneales.
Vascular -
isquémica.
Esta teoría se ha basado en una posible disregulación de la circulación del NF, es llamada <teoría de la isquemia primaria>, según la cual, el fenómeno inicial desencadenante de la PF sería un vasoespasmo y el edema subsiguiente del nervio por éxtasis venoso, que podría tener su origen en:
- Una reacción de hipersensibilidad.
- Un desequilibrio hereditario del sistema autónomo con exceso de actividad simpática.
- Una disregulación vasoneurótica de los vasos sanguíneos terminales.
- Una alteración en la hemodinámica de los vasos terminales.
La vacularización del NF es extremadamente rica y depende de diversas arterias con importantes anastomosis, existiendo tan sólo una pequeñísima zona, en la entrada del NF al conducto óseo de Falopio, donde hay un discreto compromiso vascular. Estos datos anatómicos condujeron a esta hipótesis, sobre una posible etiología de la PFI por mecanismo isquémico, pero la misma adolecía de suficiente evidencia científica.
Inmunológica.
Recientemente apoyada por un gran soporte experimental, esta teoría sugiere la producción de una desmielinización del nervio por mecanismo autoinmune: inmunidad celular contra antígenos infecciosos o de otros tipos desconocidos. Entre los antígenos infecciosos demostrados, los virales ocupan el primer lugar. Esta etiología inmunológica asociada a la viral han configurado, como veremos, la tesis etiopatogénica actual inmunovirólogica.
Los análisis del LCR muestran pleocitosis linfocitaria y aumento de las proteínas productoras de la degradación de la mielina. Ambos son datos que orientan hacia la presencia de una polineuropatía inmunológica.
Alérgica.
Fenómeno alérgico que origina un edema facial en el conducto inextensible de Falopio.
Reumática.
Expuesta por Bernard (1836): un edema reumático presionaría el nervio contra las paredes del canal óseo. Esta teoría es hoy totalmente obsoleta, al haber cambiado con los años el significado del término reumático.
Frío.
La hipótesis "a frigore" lanzada en su día por Friederich, hoy se puede considerar como un mero dato histórico.
MECANISMO
FISIOPATOLOGICO.
El mecanismo fisiopatológico desencadenante de la PFI debe de ser tal que pueda producir una PF súbita, con un alto grado de recuperación espontánea y capaz de producir una enfermedad monofásica en la mayoría de los casos.
En los últimos 20 años las evidencias de un mecanismo patogénico inmunológico de etiología vírica han sido cada vez más numerosas. Este nuevo concepto etiopatogénico integra las etiologías vírica e inmunológica.
El agente causal viral penetra por primoinfección hasta el ganglio geniculado donde permanece latente en forma de reservorio, también lo puede hacer en los ganglios de otros nervios craneales y cervicales. Al producirse un estado inmunodepresivo, los virus comienzan a replicarse en el interior del ganglio donde están a salvo de los Ac y linfocitos circulantes produciendo una ganglionitis. Posteriormente los virus pasan a los axones, afectando al nervio y produciendo una radiculitis. Al ir ascendiendo por el nervio llegan al tronco cerebral donde producirán una meningo-encefalitis local y descenderán por los axones, provocando la parálisis nerviosa. La replicación y propagación vírica da lugar a un fenómeno autoinmune en los determinantes antigénicos de la mielina. Este fenómeno da lugar a un proceso inflamatorio de la cc de Schwann, produciéndose una perineuritis que tiene como resultado la desmielinización segmentaria del nervio. Esta etiopatogénia presenta grandes similitudes entre la PFI y algunas enfermedades desmielinizantes como el síndrome de Guillain-Barré o la esclerosis en placas.
Acompañando a los datos expuestos se han querido involucrar en la producción de la neuropatía y posterior desarrollo de la parálisis otros factores: el edema, la inflamación y la isquemia del nervio. Se pensó que estos fenómenos producían el estrangulamiento del nervio edematoso a lo largo de la cavidad intraósea que lo cobija, independientemente de sea cual fuere la etiología desencadenante. Esta teoría admitida durante años proponía que el edema de las vainas del NF por sí mismo, constituía un peligro para la integridad anatómica y funcional del nervio, pues al producirse en el interior de un conducto óseo inextensible, el nervio y sus vasos quedarían estrangulados, lo que conduciría a una lesión mecánica e isquémica del mismo. Igualmente se pensó, que estas condiciones anatómicas peculiares del NF, eran el motivo por lo que es el nervio motor que con más frecuencia se afecta paralíticamente. Pero evidentemente, la presión que puede alcanzar esta reacción inflamatoria no va a ser nunca suprasistólica, por lo que el factor compresivo no existe en la etiopatogénia de la PFI.
El mecanismo fisiopatológico de la etiología vírica se comprende al
entender que la lesión producida es una polineuritis vírica afectando al NF.
También se ha estipulado que la infección vírica sea directamente por
primoinfección vírica, o bien, estar producida por virus herpéticos
acantonados, no sólo en el ganglio geniculado, sino también en el trigeminal,
o en el de otro par craneal.
En un momento dado se produce una reactivación y comienza a reproducirse el virus dentro del ganglio protegido de la inmunidad general. ¿Cuáles son las causas que desencadenan esta reactivación? Si bien se ha postulado que ocurre en estados de inmunodepresión al disminuir el control sobre la replicación viral, esta circunstancia no se ha podido demostrar en la mayoría de los casos.
Durante esta fase de proliferación vírica los cuerpos neuronales del ganglio (ganglionitis) sufren, apareciendo parálisis o disestesias en función del nervio afectado. A continuación de esta proliferación masiva, el virus va a emigrar a lo largo del axón provocando radiculitis y una meningoencefalitis local, que se traduce en una elevación de las proteínas del LCR y una reacción inflamatoria con gran riqueza de infiltrados linfocitarios en el mismo.
FISIOPATOLOGIA
DE LA REGENERACION POSTPARALITICA.
Cuando se produce la lesión del NF, a las 24 horas comienza a producirse una degeneración de la porción nerviosa distal a la lesión, que tarda en completarse 2 ó 3 días. Los axones quedan separados de las cc de las que depende su vida. La desmielinización que se produce es horizontal y segmentaria, con una afectación aleatoria de los axones, tanto motores, sensitivos, como sensoriales. En este período, todavía se puede detectar un cierto grado de actividad eléctrica. Más tarde puede incluso haber una degeneración retrógrada.
Esta degeneración walleriana consiste en la desintegración y rotura de las neurofibrillas, cilindroeje y vaina de mielina que son digeridos y absorbidos por células del neurilema e histiocitos de los tejidos circundantes. Al final, si el proceso se consuma, todo lo que queda del nervio es un ligero filamento fibroso consistente en células del neurilema modificadas. Las placas motoras terminales persisten durante meses, pero acaban también por degenerarse.
Los nervios degenerados, es sabido desde los trabajos de Ramón y Cajal, que tienen una tendencia espontánea a la regeneración, lo que se produce de manera más o menos completa, con una velocidad de crecimiento de 1mm al día. Así en el NF, tras su degeneración, una vez que la infección es controlada por parte del sistema inmunitario, comienza la remielinización, pudiendo llegar a producirse su regeneración axonal, ésta comienza a partir de un cono de crecimiento proximal que va a progresar en sentido distal. Los axones que crecen son de pequeño calibre y no mielinizados. Por esto al comenzar la recuperación puede haber una motilidad automática, pero no voluntaria. No obstante, estas fibrillas amielínicas pueden estimular a fibras vecinas sanas, lo que se traduce en movimientos en masa.
En un segundo tiempo se va a producir la mielinización axonal.
Si el NF mide unos 4-5 cm en su porción intracraneal y unos 12 a 15 cm en las ramas extracranéales más largas, su regeneración supondría un total de 180 a 200 días.
La regeneración axonal esta facilitada cuando las vainas, o túbulos endoneurales, están intactos y permeables, lo que permite caminar al nuevo axón en regeneración por su canal natural. Cuando el axón en regeneración camina por otro túbulo que no es el que le corresponde aparecerán luego, como consecuencia de esa traslocación de canales, sincinesias. Cuando la lesión es axonal, y afecta además al tejido conectivo nervioso, desapareciendo los túbulos, disminuyen las posibilidades de recuperación: la fibrosis es el peor enemigo de la reinervación adecuada. En consecuencia, cuanto más importante sea la denervación, más incompleta será la recuperación motora.
Finalmente es necesaria la recuperación bioquímica
del flujo axonal de neurotransmisores.
