OTOSCLEROSIS COMPLICACIONES CLINICAS

OTOSCLEROSIS COMPLICACIONES CLÍNICAS



TEMA 16 - OTOSCLEROSIS

Dr. Jesús Gª Ruiz.




16.11 COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS Y SECUELAS.



Las técnicas microquirúrgicas de la otosclerosis son delicadas y la primera garantía de su éxito se basa en la competencia del cirujano, exigiendo educación, entrenamiento y experiencia.
La mayor parte de las complicaciones y de los fracasos de la intervención son debidas a las manipulaciones preoperatorias, algunas pueden también serlo al estado anatómico de la lesión, pudiendo entonces ser, o no ser, predecibles y obligando a una cirugía más meticulosa.


MEMBRANA TIMPÁNICA.
Como ocurre en toda timpanotomía, cualquier manipulación brusca sobre el frágil colgajo timpánico puede desgarrarle. Para evitarlo se bebe despegar cuidadosamente, identificando el ligamento anular.
Cuando el desgarro se ha producido, según el tamaño y situación del mismo, se ha de reparar en el momento final del rebatimiento mediante miringoplastia, parche de gelfoan o simple aproximación.
Otra circunstancia que puede darse es que el colgajo quede demasiado corto, lo que ocurre cuando se ha tenido que realizar un rebaje importante del muro. Su reparación exige la colocación de un injerto de fascia underline.












MURO TIMPÁNICO.
Rebaje del muro: además del posible daño timpánico durante este tiempo operatorio, se ha de tener mucho cuidado de no producir desarticulaciones-luxaciones de los huesecillos o incluso fractura de la rama larga del yunque, lesiones debidas a movimientos intempestivos con los instrumentos. En casos de haber tenido que hacer un rebaje muy importante del muro se puede hacer una reconstrucción con cartílago o hueso.


CUERDA DEL TÍMPANO.
La lesión de la cuerda del tímpano puede producir trastornos de sequedad de boca, dolor en la hemilengua y regusto metálico, molestias que suelen ceder en tres o cuatro meses, si bien el gusto no se recupera. En el 20% de los casos pasa inadvertida y en el 34% aquejan estas molestias. En algunos casos resultan especialmente importantes, prolongándose las molestias, esto ocurre en casos bilaterales y en pacientes postmenopáusicas.
La cuerda del tímpano no tiene por que ser seccionada por rutina. Los síntomas son menos graves cuando se produce una sección completa que cuando hay lesión por estiramiento o desgarro.
En caso de que no exista funcionalismo de la cuerda del lado opuesto, deberá irse con cuidado para preservarla. Al estar seccionadas las dos cuerdas las molestias permanecen en el 80% de los casos, dejando además una boca muy seca.


OÍDO MEDIO.

▪ Infección. Aunque poco frecuentes, condicionan unos peores resultados auditivos. Su prevención exige correcta asepsia y cobertura antibiótica. Si se produce, es peligroso por el riesgo de laberintitis y meningitis.

▪ Hipoacusia de transmisión temprana. Obedece generalmente, en el 55% de los casos, a un mal funcionamiento de la prótesis por una colocación defectuosa: pistón corto, desplazamiento excéntrico, aplicación inadecuada sobre el yunque, etc.
Durante la fracturación de las ramas del estribo es importante no realizar movimientos intempestivos que puedan afectar a la rama descendente del yunque, luxándolo o fracturándolo.

▪ Hipoacusia de transmisión tardía: puede obedecer a la oclusión ósea secundaria del agujero oval, desplazamiento de la prótesis, discontinuidad de la cadena de huesecillos debida a necrosis del yunque.
El tratamiento secundario de la oclusión de la ventana oval bien mediante la reapertura de la misma, o bien mediante fenestración de la platina, no suele ser muy satisfactorio. La prótesis corta predispone a esta complicación.
En la mitad de los casos, estas hipoacusias postquirúrgicas se deben a desplazamiento de la prótesis.
Necrosis de la rama larga del yunque: aunque algunos de los vasos sanguíneos que nutren la apófisis larga del yunque son seccionados inevitablemente en la intervención, no se ha llegado a demostrar que la necrosis avascular del yunque sea una complicación frecuente a largo plazo. Esta puede ocurrir por presión directa de la prótesis sobre los vasos mucosos del yunque, al estar demasiado apretada. Esta complicación supone el 59% de las hipoacusias de transmisión tardías.

▪ Disfunción tubárica secundaria a inflamación postquirúrgica de la caja. Produce una hipoacusia en las frecuencias bajas y, si la retracción timpánica es importante, puede producir una protrusión laberíntica de la prótesis. Su tratamiento consiste en realizar prudentes insuflaciones de la caja y corticoterapia.

▪ Adherencias fribrosas en el oído medio. Son secuelas del sangrado. Se consideran como una de las principales causas de resultados auditivos mediocres y se previenen mediante la insuflación postquirúrgica de la caja. Cuando esta complicación se sospecha, es preferible no hacer nada, pues las operaciones de revisión para eliminarlas son ineficaces. Hoy con el laser si que han mejorado los resultados al poder vaporizar sin riesgo las adherencias.

▪ Granulomas: pueden formarse en torno a la prótesis como reacción inflamatoria y progresar de forma invasiva por el vestíbulo hacia el laberinto destruyéndolo. Se calcula que su incidencia es del 0'5 al 1'5 %. En la literatura aparecen como "granuloma reactivo postestapedectomía".
No se han podido aportar pruebas concluyentes sobre su patogenia, siendo debida posiblemente a la naturaleza del terreno, a los materiales utilizados para cerrar la ventana, talco de los guantes, etc.
Clínicamente se manifiesta por la aparición de una hipoacusia perceptiva progresiva entre dos y seis semanas postintervención que suele asociarse a vértigos. Excepcionalmente puede llegar a sordera total.
El diagnóstico es difícil, haciéndolo sospechar la aparición de una sordera perceptiva entre dos y seis semanas postintervención, planteando problemas de diagnóstico diferencial con una laberintitis serosa, un laberinto seco o un hidrops, sólo la reintervención aclara la duda.
La precocidad en la reintervención es fundamental, si bien sólo en algunos casos de granulomas pequeños, tratados como una urgencias quirúrgica, pueden recuperar la audición. Esta reintervención, según cada caso, es difícil y ha de ir acompañada de una corticoterapia postoperatoria a grandes dosis para consolidarla y prevenir recidivas. Es una complicación más rara que la fístula.

▪ Parálisis facial: es rara, no suele ser completa y su pronóstico es bueno, siendo la recuperación completa sin necesidad de tratamiento. Se calcula que la dehiscencia del Falopio puede aparecer en un 3-4% de los oídos otosclerosos.


OIDO INTERNO.

▪ Lesión del oído interno: es la complicación más importante y temida. Se manifiesta por una hipoacusia neurosensorial que puede ser súbitamente inmediata o tardía, o bien tardía en forma de pérdida gradualmente progresiva. En cuanto a su grado puede ser, desde una cofosis total, hasta una discreta caída en las frecuencias agudas. Se calcula que puede ocurrir en el 1-5% de los casos en manos expertas. La sensibilidad coclear al trauma quirúrgico aumenta con la edad.
Se piensa que su causa es la ruptura de una membrana endolaberíntica, si bien, como ocurre con otras complicaciones, no se tiene certeza de que aspecto o maniobra del traumatismo quirúrgico es el responsable de la lesión coclear, habiéndose dado como factores sospechosos: técnica poco meticulosa sobre el pie del estribo, uso de microperforador, momento de apertura, levantamiento de los fragmentos de la platina, bombeo de los líquidos del oído interno, aspiración en la proximidad de una platina ya abierta, entrada de sangre o de suero salino en el laberinto y momento de inserción de la prótesis.

El endostio, a medida que se despega el pie del estribo de la ventana oval, puede desgarrarse lesionando el sáculo y el utrículo, rompiéndose las frágiles membranas de Reissner, o la basilar. En un 2% de los casos el laberinto membranoso está situado muy cerca o incluso toca la platina, siendo la distancia normal de 1´9 a 2´4 mm con el utrículo y de 1´'7 a 2´1 con el sáculo, no habiéndose observado diferencias en estas medidas entre oídos normales y otosclerosos.
La presencia de sangre en la ventana no se ha demostrado que provoque ninguna reacción laberíntica al menos inmediata.
La única causa demostrada en los casos de hipoacusia tardía, es la fístula perilinfática. El movimiento excesivo de los líquidos del oído interno y la salida perilinfa, que ocurre en el bombeo del pie del estribo o de la prótesis, así como cuando se desencadena el reflejo de la ventana redonda, son situaciones que constituyen posibles causas de traumatismo coclear.
La entrada de suero salino está comprobado que puede lesionar las cc ganglionares.
Otra hipótesis es la aparición de una laberintitis química o bacteriana.
La colocación de una prótesis excesivamente larga que penetraría en el vestíbulo, dañándolo. La prótesis puede hundirse en le vestíbulo, sobre todo en casos de retracción timpánica, llegando a apoyarse sobre el laberinto membranoso hasta romperlo.
Se tiene conocimiento de que el microperforador puede ser causa de traumatismo coclear, pero no se ha llegado a conseguir la evidencia definitiva que confirme tal peligro.
Otra teoría sugerida es la posible oclusión de la arteria coclear.
Sigue siendo sorprendente como el laberinto puede ser resistente en algunas ocasiones a extirpaciones traumáticas del pie del estribo y, sin embargo en otras ocasiones, una acción mínima sobre el mismo es seguida de lesión del oído interno. El oído interno ha de ser considerado siempre como quirúrgicamente muy sensible aplicando el aforismo de Shea de que en la otosclerosis "la operación mínima es la mejor".
Cuando se produce una cofosis cualquier intento terapéutico será inútil. Si queda algún resto auditivo más o menos importante se puede tomar una actitud terapéutica como si se tratase de una sordera brusca.

▪ Acúfenos: ya se han expuesto los resultados postoperatorios de los mismos. Su agravación postoperatoria suele asociarse a hipoacusia.

▪ Vértigo postoperatorio inmediato: se ha de tener en cuenta, que la aparición de vértigo intraoperatorio o en el postoperatorio inmediato, puede ocurrir siempre. La objetivación más fiable y evidente de que una manipulación peroperatoria ha afectado al laberinto es la aparición de un nistagmo, éste siempre traduce objetivamente la agresión a que ha sido sometido el laberinto en la estapedectomía. Lo más frecuente es la parición de nistagmo postoperatorio inmediato con vértigo no muy intenso, que si bien desaparece en el curso de unos días, puede obligar a prolongar la estancia hospitalaria. La aparición de un nistagmo postoperatorio no significa necesariamente una disminución ulterior de la audición. La deambulación precoz conduce a una rápida recuperación. Cuando el vértigo es muy intenso y persiste más de 7-10 días, puede plantearse una nueva exploración del oído medio.

▪ Vértigo crónico: tras la intervención puede quedar un vértigo poscional paroxístico benigno. Puede ser debido a fístula perilinfática. Excepcionalmente, puede quedar un vértigo persistente con buena audición, esta situación puede hacer considerar una retirada de la prótesis o incluso una sección del nervio vestibular.

▪ Fístula perilinfática: diversos síntomas pueden hacer sospechar su presencia:
- Un vértigo crónico muy molesto desencadenado por cualquier movimiento brusco de la cabeza, sensación constante de inseguridad y marcha inestable, similar a la de la perilaberintitis, acompañándose siempre de un cierto grado de hipoacusia neurosensorial.
- Una audición defectuosa sin vértigos.
- Una sordera brusca.
La incidencia de fístula se reduce utilizando injerto venoso para tapar la ventana oval.
Su tratamiento quirúrgico no es fácil, se extrae la prótesis, se realiza incisión de la fístula, incluida la membrana mucosa que recubre la ventana oval y luego se coloca injerto venoso o de fascia. En algunos casos muy malos, con hipoacusia profunda y persistencia del vértigo, puede ser necesario practicar una laberintectomía.

▪ Laberintitis: actualmente son raras, pues se administra siempre una antibioterapia postoperatoria.

▪ Traumatismo acústico: es prudente no aconsejar la exposición a ruido excesivo, ni realizar deportes que supongan un riesgo de traumatismo directo sobre la cabeza.

▪ Meningitis: puede aparecer como secuela de una laberintitis infecciosa purulenta: complicación descrita como excepcional.

Reintervenciones.
La actitud a tomar ante los fracasos de esta cirugía presenta muchas dificultades y los resultados auditivos de las revisiones son poco satisfactorios. Lo más frecuente es que no se puedan conseguir los resultados auditivos que se esperaban conseguir en la primera intervención, por lo que antes de reintervenir, se han de tener en cuenta los posibles problemas y los riesgos que las revisiones entrañan. En el momento actual se aconseja que las revisiones se hagan disponiendo de técnica laser.
Se pueden considerar cuatro causas fundamentales de fracaso susceptibles de revisión:
- Prótesis que no funciona.
- Lisis de la rama larga del yunque.
- Sinequias y fibrosis.
- Fístula perilinfática, ésta se ha de reintervenir siempre.

En otros casos la causa es una falta de experiencia del cirujano, sobre todo cuando, en casos que presentan especiales dificultades anatómicas, se realizan intentos por practicar a toda costa la cirugía, así pueden producirse fragmentaciones en la platina residual, caída de fragmentos óseos al laberinto, fractura del martillo, luxación del yunque, aspiraciones de líquido laberíntico, etc. Otras veces se trata de errores de diagnóstico, p.e. en casos de anquilosis de cadena.
Las tablas con mejores resultados de reintervención son:
- Éxitos: 50%.
- Laberintización: 7%.
- Cofosis: 2'4%.

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