OTOSCLEROSIS CIRUGÍA

OTOSCLEROSIS CIRUGÍA

Dr. Jesús Gª Ruiz.

16.10 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
El tratamiento de la otosclerosis es esencialmente quirúrgico y no existe actualmente ninguna otra posibilidad terapéutica que la pueda sustituir garantizando el éxito de la misma forma, si bien es electivo.

La cirugía del estribo en la otosclerosis tiene por finalidad restablecer la transmisión del sonido por vía aérea, consistiendo en la sustitución del estribo por una prótesis, si bien existen técnicas sin prótesis que se encuandran bajo el nombre genérico de estapedoplastias.

El tratamiento quirúrgico de la otosclerosis, después que los últimos avances en esta cirugía han dado resultados positivos y consistentes en el tiempo, ha llegado a ser uniforme en todo el mundo, siendo la estapedectomía la técnica utilizada, habiendo quedado relegadas para la historia de la O.R.L. la fenestración del conducto semicircular y las movilizaciones del estribo.

La estapedectomía es el procedimiento universal básico para efectuar la cirugía del estribo, practicándose hoy con un 90% de éxito. Existen diversas variantes técnicas de la misma, consiguiendo todas ellas una ganancia funcional espectacular y que además parece que relentizan o interrumpen la repercusión coclear del proceso. Las principales variaciones de la técnica se relacionan con la diferente forma de eliminar el estribo, diferentes formas de abrir la ventana (estapedotomía, láser), el tipo de material empleado para cubrir la ventana oval y la elección del tipo de prótesis incudoestapedial que conectará el yunque con la ventana.
El paciente ha de estar bien informado de los riesgos y posibles consecuencias nocivas de la intervención, pues los fracasos y complicaciones pueden ocurrir hasta en las manos más expertas. Las posibilidades de ganancia auditiva vienen limitadas por el gap entre las dos vías.

Indicaciones.-
Los pacientes deben de ser elegidos correctamente. La otosclerosis es muy raro que llegue a producir a una sordera total y el paciente que se beneficia con la estapedectomía también lo puede hacer con un audífono. Siendo un procedimiento electivo, que entraña riesgos mínimos pero reales, no se debe presionar a ningún paciente para que se opere si no lo desea. A la hora de dar el consentimiento informado, el paciente debe de conocer perfectamente los riesgos y los beneficios de la intervención, siendo informado de los resultados propios del equipo que lo va a intervenir.

Parámetros funcionales a considerar:
- Existencia de una hipoacusia socialmente incómoda: la sordera ha de ser superior en el audiograma a 30 dB con un Rinne suficiente como para justificar la intervención, el cual se estima en 25-30 dB.
- Otosclerosis avanzadas con importante pérdida neurosensorial. Cada vez son más los datos que indican los beneficios de la estapedectomía en estos casos, ya que la pequeña mejoría que pueden experimentar, al corregir el componente conductivo de la hipoacusia, es muy estimable para la colocación de un audífono. Hoy se considera que este es el criterio puede ser aplicado de forma general, pudiendo plantearse la indicación de la intervención incluso en casos de otosclerosis evolutivamente muy avanzadas, con gaps aérea-ósea muy pequeños, incluso de 10 dB, en los que una pequeña ganancia supone mucho, p.e. para ponerse una prótesis.
En casos de que exista alguna reserva electrofisiológica es preferible realizar una estapedectomía que un implante coclear.
- Otosclerosis unilateral: se debe de decidir individualmente sopesando la incapacidad que supone la hipoacusia. Es una decisión difícil cuando el otro oído oye perfectamente, o cuando la ganancia máxima a conseguir con la cirugía no puede superar un umbral de 30 dB.
- Intervención del 2º oído: tras la cirugía con éxito de un oído, es lo prudente, dejar el lapso de un año entre ambas intervenciones, pues es el tiempo que se considera oportuno para descartar posibles complicaciones.

Parámetros clínicos:
- Edad: en las formas infantojuveniles se aconseja esperar. Los paciente con estas formas no son buenos candidatos debido a la mayor incidencia de disfunciones recurrentes de la trompa y a la comprobación de que antes de los 20 años hay una mayor incidencia en el cierre de la ventana oval por la actividad persistente de los focos y su rápida evolución. Esto no quiere decir que la intervención acelere la evolución.
La edad avanzada no constituye contraindicación, los ancianos en general responden muy bien a la intervención, incluso se puede realizar en pacientes con un cierto mal estado general.
- Profesión: en determinadas profesiones de riesgo que requieren un excelente funcionamiento del equilibrio corporal, se ha de tener en cuenta la posibilidad de que puede quedar un cierto desequilibrio posquirúrgico. Lo mismo diremos de las profesiones en ambiente ruidoso.
- También se ha de valorar la posible coexistencia de otras patologías asociadas.

Selección del oído.-
- El oído funcionalmente peor se ha de operar primero y en hipoacusias simétricas el candidato será el oído con más zumbido y Weber lateralizado.
- En igualdad de condiciones en cuanto a la discriminación, se selecciona el oído con mayor pérdida de umbral.

Contraindicaciones.-
- Discrasias sanguíneas o paciente anticoagulados. Puede ser absoluta o temporal y exige siempre la colaboración del hematólogo.
- Oído único: estos casos son en principio excluidos de esta cirugía, pero se ha de valorar individualmente cada caso, informado muy bien al paciente ante la responsabilidad que supone una posible cofosis.
- CAE extremadamente estrecho o tortuoso que puede exigir una intervención previa. Igualmente, un mal estado de la piel del CAE o del tímpano pueden exigir un tratamiento previo.
- Infecciones otológicas.
- En período de crisis de vértigo, se aconseja esperar a que se calme. En general la presencia de vértigos con demostración Rx de lesiones otosclerosas intravestibulares aconsejan la intervención con grandes reservas.


Estudio preoperatorio.
- Se ha de realizar un estudio preoperatorio: EEC, Rx tórax y analítica general con pruebas de coagulación.
- Si se prevé tener que realizar una hipotensión controlada, es necesario hacer un examen exhaustivo cardiovascular y renal previo.

Anestesia.
La realización con anestesia local simple, local potenciada, o general, es un tema controvertido.

Anestesia local: exige una buena colaboración por parte del paciente. Se realiza mediante infiltración anestésica del conducto. Ver en <tema 14> "abordaje quirúrgico del oído". Cuando el estado general del paciente no es bueno, es de desear siempre la presencia de un anestesista. Tiene la ventaja de poder dialogar con el paciente, quién nos comunicará si tiene sensación vertiginosa y como oye en cada momento de la intervención.

Anestesia local potenciada: consiste en la administración de un cóctel neuroleptoanalgésico previo a la intervención. Se reserva para pacientes pusilánimes o muy nerviosos. Se han propuesto la utilización de diversos cócteles:
Benzodiazepina (valium) + neuroléptico (haloperidol) + analgésico central (fenopiridina).
Benzodiazepina (midazolan) + mórfico (dolantina).
Neuroléptico (haloperidol) + mórfico (dolantina) + antihistamínico (prometacina).

Anestesia general: viene indicada por la necesidad de una buena inmovilidad operatoria. Hay datos a favor y en contra sobre un aumento o disminución de la hemorragia peroperatoria. La infiltración del CAE es siempre aconsejable pues puede ayudar durante la intervención al control del sangrado.

Anestesia general con hipotensión controlada para disminuir la hemorragia, se ha utilizado hace una década, pero hoy está en desuso por sus contraindicaciones.

Cirugía sin ingreso.
En el momento actual está muy en boga esta nueva modalidad de oferta quirúrgica, obligados por las circunstancias sanitarias del mundo occidental. Una de las intervenciones ORL propuestas para realizar en estos programas es la estapedectomía, que se está realizando con éxito siguiendo un riguroso protocolo.

Técnicas quirúrgicas.
Las diversas técnicas quirúrgicas siempre tienen unos tiempos previos comunes que constituyen el procedimiento clásico para exponer el oído medio y la extirpación de la supraestructura platinar, se diferencian entre ellas por la actuación sobre la palatina y en la forma de restablecer el efecto collumelar.
Para conseguir un elevado porcentaje de buenos resultados y para que no surjan complicaciones, debe de prestarse en cada técnica la debida atención a los más pequeños detalles de cada tiempo operatorio.


Tiempos comunes:

Extracción y preparación del injerto venoso: como luego veremos, una de las posibilidades técnicas puede ser realizada mediante la colocación de un injerto que cierre la apertura laberíntica del espacio perilinfático tras la platinectomía, si bien existe la alternativa de realizar la estapedectomía sin la colocación de dicho injerto. Cuando la ventana no se cierra con vena o fascia, cicatriza casi siempre mediante una capa delgada de tejido fibroso, que no es la protección ideal contra las infecciones del oído interno.

Lógicamente, cuando la técnica a realizar sea con colocación de injerto, previamente a la actuación quirúrgica sobre el oído, se ha de extraer y preparar el mismo. El autoinjerto utilizado puede ser de vena, fascia temporal o pericondrio de trago.
La vena a extraer puede ser una colateral del miembro superior o del pie (no la safena interna ni la vena del pliegue del codo, que pueden ser necesarias para otros menesteres), siendo suficiente con medio cm.
La vena se extiende y se deja secar, des mismo modo que se hace con la fascia temporal en la miringoplastia.



Apertura de la caja: el procedimiento básico para la exposición del oído medio es siempre el mismo, independientemente de la técnica que luego se utilice al actuar sobre el estribo y no ha sufrido modificaciones con el tiempo. Siempre que sea posible, se usa la vía transmeatal a través del CAE.
Sólo en casos de especial dificultad por la estrechez del conducto, se puede utilizar la vía endaural (vía de Shambaugh), mediante incisión de descarga que es más trabajosa y más difícil de realizar con anestesia local. Esta dificultad puede llegar a ser incluso motivo de contraindicación.
El tímpano se aborda mediante incisión cutánea en CAE, circular desde las 6 a las 12 horas y despegamiento del colgajo tímpanomeatal. Desinserción del ánulus del sulcus.
Según la habilidad y costumbre de cada cirujano puede ser necesaria la utilización de un fijador ortostático de espéculo, hay quién no lo utiliza.

Rebatimiento del colgajo cutáneo: este se rebate hacia adelante y hacia abajo con sumo cuidado para no dislacerarlo. A partir de este momento se aconseja subir los aumentos del microscopio.

Despegamiento de la cuerda del tímpano: es rebatida hacia adelante a partir de su zona libre. Se considera que es preferible seccionarla en su salida, a rebatirla mediante un gran estiramiento traumático que va a producir alteraciones del gusto más prolongadas e intensas. Esto hace que la sección o conservación de la cuerda del tímpano sea un tema controvertido.


Rebaje del muro: se ha de rebajar el muro timpánico, en el espacio comprendido entre la salida de la cuerda del tímpano por abajo y el nacimiento del ligamento tímpano maleolar posterior. El rebaje ha de ser los suficiente para permitir una buena visualización del estribo, de la fosa oval, el nervio facial y la pirámide. Para esta maniobra según la costumbre de cada cirujano puede realizarse con cureta de Hause, gubia o micromotor-fresadora.

Movilidad de la cadena: se realiza una comprobación de su inmovilidad, en especial para confirmar el diagnóstico de fijación de la platina y el tipo de la misma.

Sección del tendón del estribo: ha de ser completa y puede realizarse con tijera, bisturí o incluso con láser. Algunos autores intentan a toda costa conservar el tendón, lo que sin duda es beneficioso, pero a veces supone una dificultad técnica insalvable. Para conservarlo se seccionan las ramas del estribo, conservando la articulación incudoestapedial.

Desarticulación incudoestapedial: se realiza incidiendo la cápsula articular a su alrededor, hasta estar seguro de haber liberado completamente el estribo.

Medición de la distancia yunque-base de estribo: se ha de diferenciar si la medición se hace por encima o por debajo de la rama larga del yunque. Para seleccionar la prótesis se suman 0´25 a 0´50 mm, que es la medida del posible grosor de la platina.

Realización del agujero de seguridad: se realiza en el centro de la platina con un micropunzón fino. Es prudente realizar esta microperforación antes de cualquier tentativa de extracción de la platina, pues una vez realizado, impide, que al extraer la patina en un sólo bloque, se ejerza un efecto ventosa con aspiración del líquido laberíntico.

Fractura de las ramas del estribo y extracción de las mismas: lo más seguro es fracturar las ramas mediante microtijeras pero también hay quien prefiere fracturarlas mediante un golpe seco hacia el promontorio, esto depende de la habilidad de cada cirujano. Uno de los problemas que puede plantearse es cuan las ramas no se fracturan con la habitual presión hacia el promontorio.En este tiempo es importante no realizar movimientos intempestivos que puedan afectar a la rama descendente del yunque.

Resección del mucoperiostio: la resección del mucoperiostio en torno a la ventana es un tiempo discutible. La reavivación de la superficie sobre la que se va a aplicar la cara conjuntiva del injerto venoso parece una maniobra lógica para facilitar la adherencia del mismo, pero llama la atención como este tiempo es olvidado por muchos autores, siendo ello debido a lo engorroso y sangrante que resulta. Quien no lo realiza argumenta que el reavivamiento de los bordes de la ventana oval, que resulta de la extracción de los fragmentos platinares, es suficiente para que el injerto se adhiera a la periferia de la ventana.

A partir de aquí vienen las diferentes actuaciones sobre la platina según la técnica a emplear:

Estapedectomía.

Platinectomía total.
A partir del agujero de seguridad, abierto en el centro de la platina, se extirpa la totalidad de la platina con los ganchos anterior y posterior, en dos fragmentos. Constituye el momento más importante de la intervención y se ha de prestar suma atención a estos puntos:

▪ Evitar profundizar con los instrumentos, ya que podrían tocar el laberinto membranoso lesionándolo: en el borde anterior de la platina la distancia entre ésta y el saco endolinfático es de 1 mm. por lo que nunca los instrumentos pueden penetrar más de 1 mm en el vestíbulo, distancia que se considera prudente para no lesionar los órganos membranosos vestibulares.
▪ Se ha de evitar que se caiga dentro, al vestíbulo, algún fragmento.
▪ No aspirar líquido laberíntico.
▪ Nunca dejar fragmentos movilizados en oído medio, que posteriormente podrían caer en el laberinto.
▪ En cuanto al sangrado, antes de la apertura platinar la hemostasia debe de ser perfecta.
Una vez retirada la base, se ocluye la ventana colocando el autoinjerto. Si es vena con la cara endotelial hacia el laberinto. También hay quien utiliza esponja de gelfoam comprimido, pero puede dar complicaciones. Lo importante es que quede adecuadamente colocado: sin arrugas para que no pueda ser invaginado por la prótesis y sin pliegues que podrían permitir la fuga de líquido.

Platinectomía parcial.
Tal y como la define J.B. Causse, conlleva la extirpación de la mitad posterior de la platina con la parte correspondiente de ligamento anular, pudiendo cerrarse la ventana con injerto venoso. Esta técnica se practica cuando la mitad anterior de la platina está muy fija y es muy gruesa.



Estapedotomía.
También conocida como técnica de John Shea, o de pistones transplatinares.
Desde la aparición de los micromotores para el fresage preciso de la platina, esta técnica es quizás la que goza hoy de más predicamento por ser la más simple y suponer una menor agresión laberíntica.
Los primeros tiempos quirúrgicos de la intervención son los mismos que para la estapedectomía, hasta retirar toda la estructura superior del estribo.
Consiste en realizar una apertura platinar limitada. Se realiza un orificio circular
calibrado en el centro de la platina con una microfresa adiamantada de unas dimensiones exactas que pueden ir de 0'4 a 0'8 mm, según el diámetro de la prótesis que se va a colocar. El fresage se ha de realizarse con suma delicadeza y un tacto ligero para evitar problemas: fracturas, movilización-hundimiento de la platina. Para evitarlos se ha de tener en cuenta que el orificio se crea al girar la fresa y no por presión. El orificio se realiza, siempre que haya espacio para ello, antes de seccionar el tendón del estribo.

También puede realizarse el orificio en la mitad posterior de la platina, como ha propuesto Causse. Tiene la ventaja de reducirse el riesgo de ruptura de las membranas endolaberínticas, por estar más distantes, ser además una zona menos sangrante, pues se evitan los neovasos que se han formado generalmente con el foco anterior y hay tiene menor riesgo de ruptura del foco anterior, evitando una teórica reactivación enzimática.

Al igual que en la estapedectomía, se puede retirar el mucoperiostio perioval y colocar un injerto venoso sobre el orificio antes de colocar el pistón para realizar un buen cierre del laberinto, previniendo así un posible hundimiento progresivo del pistón y la pérdida de líquidos del oído interno.

Portmann propone colocar un injerto con una incisión en el centro del mismo, a través de la cual penetra el pistón, quedando el injerto como un collarete a su al rededor.
Otra variante a esta técnica consiste en hacer la ventana muy pequeña y sellarla con sangre.
En caso de platina flotante, para realizar el agujero platinar y poder utilizar esta técnica, el único método posible es su realización mediante rayo láser.

Una eventual fractura de la platina al realizar el agujero platinar con la microfresa, exige una platinectomía parcial o total.
Diámetro del pistón: puede tener 0'3 mm de diámetro y la recuperación es más lenta y con peor ganancia en graves que con los de 0'4 mm. House pone uno de 0'6 mm ajustándolo perfectamente a un agujero de 0´'7 mm y que es el más utilizado.
Esta técnica se encuentra hoy muy perfeccionada y está considerada como la mejor por muchos autores al aportar algunas ventajas importantes sobre la estapedectomía:
▪ La agresión quirúrgica sobre el laberinto es mínima, esto se traduce en menos incidencia de vértigo y mareo postoperatorios.
Cuando existen adherencias entre el laberinto y el ligamento anular, éstas se encuentran en contacto con el ligamento anular, por lo que con esta técnica se evitan posibles desgarros laberínticos.

▪ El pistón al estar colocado en un orificio óseo calibrado adquiere una estabilidad que no tienen en la estapedectomía clásica y restaura mejor el efecto collumelar. La estabilidad de la prótesis es mayor cuanto más gruesa es la platina.
En las estadísticas publicadas se ha conseguido con esta técnica reducir las complicaciones. Incluso se puede con ella permitir al paciente volar, realizar deportes náuticos y submarinismo.
Algunos autores reservan esta técnica tan sólo para platinas muy gruesas.
Se ha planteado el problema de que ocurre al dejar el foco otoscleroso platinar en su sitio, los seguimientos realizados hasta el momento demuestran que no afecta a una posible laberintización.
En cuanto a las estadísticas de los resultados audiométricos, éstos son muy similares a los obtenidos con la estapedectomía.

Técnicas con láser:
El láser ha sido introducido en la estapedectomía, si bien, debido a su coste, su uso es restringido a casos determinados que expondremos. Su utilización pretende que la intervención entrañe menos riego de lesión del oído interno al mejorar las maniobras más arriesgadas de la misma.
Se han utilizado equipos del invisible láser CO2 y los visibles de Argón y KTP-532, Diodo 819 nm, habiéndose establecido ya los parámetros de energía necesarios para esta técnica con cada uno de ellos con el fin de no producir efectos térmicos sobre la perilinfa vestibular o daños en el utrículo, sáculo o cóclea. No existen diferencias significativas en los resultados obtenidos cuando se utiliza uno u otro sistema de láser, cada tipo tiene ventajas e inconveniente lo que genera preferencias por unos o por otros.
El láser permite vaporizar un agujero en la platina con exactitud, facilita la fractura de las ramas del estribo evitando posibles movilizaciones innecesarias de la cadena osicular, permite preservar con más facilidad el tendón del estribo, disminuye el riesgo de lesión del nervio facial y de las estructuras del oído interno y mejora mucho las técnicas de hemostasia. Sin embargo en estudios comparativos entre la técnica con láser y con microfresa no se han observado diferencias significativas en los resultados.
El laser CO2 posee unas características ideales, en tanto que el laser visible se ha de utilizar con más cuidado por la posibilidad de producir daño en oído interno, particularmente en las revisiones de estapedectomía.
Al analizar estadísticamente series largas no se ha observado que su utilización mejore significativamente los resultados de la intervención.
La utilización del laser en la estapedectomía se considera indicada en los siguientes casos:
- Casos en que se presentan determinadas peculiaridades anatómicas que dificultan la cirugía instrumental: platina flotante y obliterativa. Es por ello aconsejable disponer de una aparato de láser en los quirófanos en que se realiza cirugía estapedial.
- Revisiones de estapedectomía, ya que ofrece una técnica más segura.
- Es útil en el aprendizaje de esta intervención.

Movilización simple del estribo.
Sólo estaría indicada en casos excepcionales de platina móvil espontánea. Tiene la ventaja de estar exenta de riesgos, pero es desaconsejable por la posible refijación platinar.

Crurotomía anterior.
Esta técnica tiene sus partidarios, indicándola para aquellos pacientes que precisan estar expuestos a ruidos, ya que preserva la articulación incudoestapedial y el tendón del músculo del estribo. El efecto columellar lo realiza la rama posterior.


Tiempos comunes finales.

Prótesis: éstas han ido cambiando según se han introducido mejoras en los materiales de fabricación de las mismas siendo cada vez de mejor calidad: prótesis de alambre de asa única, pistón de teflón y alambre tipo Schuknecht, prótesis en asa de cubeta tipo McGee, pistón de fluroplastic tipo Causse, pistón de platino y teflón, etc. Una de las condiciones de las mismas es que estén fabricadas con materiales de buena tolerancia, pues siempre existe el temor a las reacciones de cuerpo extraño. Es importante elegir bien su diámetro y longitud.

La colocación correcta de la prótesis es fundamental. Esta debe de quedar perfectamente acoplada a su enganche en la rama larga del yunque, ni demasiado cerrada, ni demasiado abierta. La apertura en exceso puede no transmitir bien el sonido y corre el riego de desengancharse. Un cierre excesivamente violento puede fracturar la rama larga del yunque.

El lugar correcto de colocación es lo más cerca posible de la apófisis lenticular para que la transmisión sea más fisiológica. Si se coloca autoinjerto, ha de invaginarlo hacia el laberinto muy ligeramente, pero sin desplazarlo. Debe introducirse 0´5 mm en profundidad con respecto a la superficie superior de la platina. Es opinión generalizada que la prótesis ha de introducirse hacia la mitad posterior de la ventana, con el fin de que no quede apoyada en el laberinto membranoso.

Cierre timpánico: el colgajo es cuidadosamente rebatido sobre el marco timpanal y sellado con gelfoan. El CAE es cerrado con una gasa mechada impregnada en crema antibiótica.


Cuidados postoperatorios.-
▪ En el postoperatorio inmediato se aconseja control de la audición casi cotidiano, mediante el interrogatorio y con la ayuda de los diapasones, para estar seguros de que la vía ósea está conservada. Una vez retirada la mecha, a los 7 días, se ha de hacer audiometría. El paciente debe ser vigilado en cuanto a su audición durante el primer semestre.
▪ Reposo: absoluto 24-48 horas y relativo durante el período que dura la cicatrización. Reposo profesional un mes, según el riesgo de la misma.
▪ Ante la posibilidad de un barotrauma, deben de ser prohibidos los viajes aéreos y el buceo durante un tiempo (2 semanas?); deben de ser prohibidos para siempre los deportes violentos. Pero en cuestión de cuidados postoperatorios no hay un consenso entre los otólogos.
▪ Se ha propuesto como tratamiento postquirúrgico (Causse) la aireación del oído medio para evitar la formación de adherencias fibrosas debidas a restos sanguíneos.
▪ La información sobre la exposición a los ruidos es contradictoria, si bien está claro, que durante el postoperatorio inmediato se ha de evitar el ruido.
▪ Medicación: antibioterapia durante 8 días. Antivertiginosos, si es necesario.
En caso de intensos acúfenos, caída de audición o vértigos intensos: soluciones hipertónicas + corticoides.
Algunos autores franceses dan vasodilatadores el primer mes.


Clasificación postquirúrgica del caso.
Consideramos que es de interés en el protocolo operatorio reflejar la descripción del foco, según el grado de otosclerosis platinar que se haya encontrado. La clasificación más utilizada es la de Portmann:





▪ Tipo I: platina fija de aspecto normal. El estribo se extrae fácilmente.
▪ Tipo II: lesión en un polo de la platina, normalmente el anterior. El ligamento anular puede desaparecer en las zonas invadidas.
▪ Tipo III: invasión uniforme e importante de todo el contorno de la platina, aunque no completa.
▪ Tipo IV: invasión completa.
▪ Tipo V: será la forma obliterante completa de toda la fosa oval. La platina ha de ser perforada para su extracción.


Dificultades quirúrgicas-anatómicas.
- CAE demasiado estrecho que no permite la introducción de un espéculo de 4 mm. Esta circunstancia anatómica puede exigir una incisión de descarga endaural, o incluso el fresage de la pared ósea, para poder tener acceso suficiente a la caja.

- Exóstosis de CAE: exige intervención previa de la misma.

- Platina flotante: es aquella que espontáneamente, o nada más tocarla, presenta una desinserción total del ligamento anular corriendo alto riesgo de que se hunda en el laberinto. Si se ha realizado orificio de seguridad en la platina antes de retirar la supraestructura del estribo, puede extraerse la platina. Si la situación es delicada y no se dispone de técnica de láser lo indicado es desistir y reintervenir con laser. Aparece en el 1% de los casos.

- El canal de Falopio deiscente, una ventana oval muy estrecha o hundida, una platina muy gruesa etc., son otros factores que hacen más incomoda la intervención y pueden influir sobre una pobreza en los resultados.

- Platina obliterativa: ver Otosclerosis obliterativa.



Incidencias quirúrgicas.-
▪ Fractura de la apófisis larga del yunque: puede ocurrir por alguna maniobra intempestiva mientras se rebaja el muro o al fijar la prótesis por una compresión excesiva. Para solucionarlo hay prótesis adecuadas.

▪ Aparición de vértigo durante la intervención: casi siempre es debida a lesión del vestíbulo por irritación mecánica o química.

▪ Pueden obligar a desistir en la intervención: aparición de un bulbo yugular alto y dehiscente; arterial estapedial persistente entre las ramas del estribo; obliteración de la ventana redonda; nervio facial muy prominente y deiscente; gusher perilinfático; inundación hemorrágica brusca.

▪ Uno de los accidentes más imprevisible (0'1%) y dramático que puede ocurrir en el transcurso de la intervención es la salida masiva de LCR al perforar la palatina en forma de surtidor, fenómeno conocido como "gusher perilinfático". El líquido inunda todo el campo operatorio y el CAE en cuestión de segundos, sin que ello suponga ningún fallo técnico por parte del cirujano. El motivo de que esto ocurra es la existencia de una comunicación anómala congénita entre los espacios perilinfáticos con los espacios subaratnoideos, siendo el líquido que escapa LCR. La cantidad de perilinfa que existe es pequeña para ser la causante de una salida masiva. La localización de esta comunicación anómala puede estar en el acueducto del vestíbulo, en el acueducto del caracol o en el CAI. La presión del LCR, si no es controlada de inmediato, es capaz de desgarrar y arrastrar al laberinto membranoso hacia la ventana, produciéndose una cofosis secundaria.
En estos casos se ha de colocar la cabeza elevada y es preceptivo cerrar la ventana oval con vena o tejido conjuntivo. Se ha propuesto hacer una punción lumbar manteniendo un drenaje. El resultado funcional cuando esto ocurre puede ser variable, desde el éxito al fracaso. Su frecuencia de aparición se estima en un 0'1%, y es más frecuente en platinas fijas congénitas que en la otosclerosis verdadera. Posteriormente se puede realizar estudio de imagen para esclarecer la anomalía de comunicación subaratnoidea.
En caso de caída de fragmento óseos en el vestíbulo, o hundimiento de la platina, es preferible dejarlos, ya que la mayoría de los métodos para recuperarlos, conllevan un grave riesgo de hipoacusia neurosensorial. Según Schuknecht estos fragmentos se comportan como cuerpos inertes y se van desvitalizando.


Resultados.

- Auditivos: la valoración del resultado funcional auditivo de la cirugía del estribo viene determinada por el Rinne residual medio de todas las frecuencias. En general, en las series de resultados publicadas, son inmejorables en el 70%, satisfactorios en el 90% y malos en un 5%. Las frecuencias más beneficiadas son las graves. Sólo en casos excepcionales, se consigue anular completamente el componente de transmisión, pudiendo considerarse como satisfactorio cuando este queda reducido a 10 dB en todas las frecuencias.
Estadio audiométrico: los mejores resultados se obtienen cuanto menor es el componente de transmisión, este hecho es el que aconseja la realización precoz de la intervención, ya que el resultado será peor cuanto más avanzado sea el estadio.
Es muy frecuente una pequeña caída de los umbrales en las frecuencias superiores a 4000 Hz.
Edad: los resultados auditivos declinan con la edad. Para explicar este fenómeno comprobado se ha sugerido: la mayor sensibilidad coclear de los ancianos, la curación espontánea en ciertos sujetos jóvenes, las variaciones de presión de los líquidos y la vascularización coclear diferente entre el joven y el anciano.
Según la técnica: la mayor parte de los análisis de resultado no observan diferencias significativas con las diversas técnicas hoy utilizadas: platinectomía total, parcial y estapedotomía.
Algunos autores indican menos ganancia en los tonos graves con la estapedotomía y una peor ganancia de los agudos con la estapedectomía.

- Acúfenos: una de las interrogantes de más interés es conocer que puede suceder con los acúfenos tras la cirugía del estribo.
Se admite que puede ocurrir una posible mejoría, estabilización o empeoramiento.
Estadísticamente: 68% mejoría, 27% sin cambios, 5% empeoramiento.
La mejoría es tanto más importante cuanto menos intensos son y cuando la otosclerosis no tiene afectación coclear. Parece que igualmente hay más posibilidades de mejoría cuando se realiza estapedectomía parcial o estapedotomía.

- Alteraciones del equilibrio: la intervención unas veces las mejora y otras veces resulta perjudicial.

La evolución con el tiempo es hacía la pérdida auditiva, debido a la progresiva evolución del defecto coclear.

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