NERVIO MAXILAR INFERIOR

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▪    Trayecto y relaciones.

▪    Ramas del tronco terminal anterior.

▪    Ramas del tronco terminal posterior.

▪    Anatomía funcional.

 

 

   TRAYECTO Y RELACIONES.

   El nervio maxilar inferior, o mandibular, es sensitivo-motor. Se forma por la reunión de dos raíces, una sensitiva y otra motora. La raíz sensitiva es gruesa y nace del borde ántero-externo del ganglio de Gasser, por detrás de la del maxilar superior. La raíz motora es delgada y está situada debajo de la precedente. Ambas raíces de dirigen hacia abajo y hacia fuera, en un desdoblamiento de la duramadre particular a cada una de ellas, introduciéndose por el agujero oval. A nivel del agujero oval, ambas raíces forman un tronco único que emerge en la fosa cigomática a través de dicho agujero. Aproximadamente a 4 a 5 mm bajo la base del cráneo, por debajo de este orificio, en la región interpterigoidea, se divide en dos troncos terminales, uno anterior y otro posterior. Aquí, la arteria maxilar interna se encuentra en un plano inferior al nervio y desprende dos ramas: la arteria meníngea media y la arteria meníngea menor, que está por detrás y por fuera del nervio.

   En este corto trayecto extracraneal, el nervio maxilar inferior está situado en la región ptérigo-maxilar, por fuera de la aponeurosis ptérigo-témporo-maxilar.

   En su cara interna está aplicado al ganglio ótico, al cual está unido estrechamente.

 

   Ramo colateral o ramo meníngeo. También denominado recurrente meníngeo. A su emergencia del agujero oval, el nervio da un ramo recurrente que se dirige hacia atrás y penetra en el cráneo por el agujero redondo menor. Las ramificaciones de este ramo acompañan a las de la arteria meníngea media.

 

 

RAMAS DEL TRONCO TERMINAL ANTERIOR.

   El tronco terminal anterior da tres ramas: el nervio témporo-bucal, el nervio temporal profundo medio y témporo-masetérico.

   Desde su origen, estas tres ramas temporales se dirigen hacia fuera y atraviesan el poro crotaphitico-buccinatorios de Hyrtl. Este orificio está comprendido entre el borde externo del agujero oval y un haz ligamentoso subyacente, el ligamento innominado, descrito por Hyrtl, extendido cerca y por debajo de la base del cráneo, entre el borde posterior del ala externa de la apófisis pterigoides y una eminencia ósea, frecuentemente poco visible, situada por fuera y por detrás del agujero oval. Este ligamento es un espesamiento de la aponeurosis ptérigo-témporo-maxilar.

   En este orificio, el nervio témporo-bucal está por delante del temporal profundo medio, y éste, a su vez, está por delante del témporo-masetérico.

   Más allá del porus crotaphítico-buccinatorius, los tres nervios temporales se separan.

 

 

Nervio témporo-bucal.

   Es también conocido como temporobuccinador. Este nervio se dirige hacia fuera, hacia abajo y un poco hacia delante, pasa entre los dos haces del músculo pterigoideo externo, a los cuales da algunos ramos, y cuando ha llegado a la superficie externa del músculo se bifurca en dos ramos, uno ascendente y otro descendente.

   El ramo ascendente, o nervio temporal profundo anterior, es motor. Se distribuye por la parte anterior del músculo temporal.

 

   El ramo descendente, o nervio bucal, es sensitivo. Desciende pasando entre ambos fascículos del pterigoideo externo, luego se aloja en el espacio pterigotemporal, de allí se dirige al espacio pterigomandibular. Desciende por detrás de la tuberosidad del maxilar, aplicado a la cara profunda del tendón del músculo temporal, cerca del borde anterior de este tendón alcanza la cara externa del músculo buccinador en la región geniana, donde se divide en ramos superficiales y profundos. Los superficiales inervan sensitivamente la cara profunda de la piel de la mejilla. Los profundos perforan el músculo buccinador suministrando innervación sensitiva a la mucosa vestibular y a la de la encía entre el tercer molar inferior y el segundo premolar inferior. Uno de los ramos superficiales del nervio bucal se anastomosa con un ramo del NF.

 

 

Nervio temporal profundo medio.

   Se dirige hacia fuera entre el pterigoideo externo y el ala mayor del esfenoides, se refleja hacia arriba sobre la cresta esfeno-temporal y termina en la parte media del músculo temporal.

 

 

Nervio témporo masetérico.

   Se dirige como el anterior hacia fuera, entre el pterigoideo externo y el techo de la fosa ptérigo-maxilar, pero por detrás del temporal profundo medio. Al llegar al nivel de la cresta esfeno-temporal el nervio se divide en dos ramas. La rama masetérica atraviesa la escotadura sigmoidea y termina en el masetero, al cual aborda por su cara profunda. La rama temporal, o nervio temporal profundo posterior, se dobla hacia arriba y se distribuye por la parte posterior del músculo temporal. Una u otra de estas ramas da un filete para la articulación témporo-maxilar.

 

 

   RAMAS DEL TRONCO TERMINAL POSTERIOR.

   Este tronco se divide en cuatro ramos: el tronco común de los nervios del pterigoideo interno, del periestafilino externo y del músculo del martillo, el nervio aurícula-temporal, el nervio dentario inferior y el nervio lingual.

 

 

   Tronco común de los nervios del pterigoideo interno, del periestafilino externo y del músculo del martillo.

   Es un tronco muy corto, se dirige hacia dentro, cruza el borde anterior del ganglio ótico, al cual está unido, y se divide en tres ramas: una el nervio del ptergoideo interno, se dirige hacia abajo y penetra en este músculo. Las otras dos ramas son los nervios del periestafilino externo y del músculo del martillo, que atraviesan la zona cribosa de la aponeurosis interpterigoidea para alcanzar los músculos a los cuales están destinadas.

   Algunas veces el nervio del pterigoideo interno atraviesa esta aponeurosis y penetra en el músculo por su cara interna, o bien, camina por el espesor de la aponeurosis hasta el borde superior del músculo.

 

 

Nervio aurículo-temporal.

   Se dirige hacia atrás y se divide muy pronto en dos ramas que rodean la arteria meníngea media y se reúnen de nuevo. Atraviesa en seguida el ojal retrocondíleo, por encima de la vena maxilar, la cual normalmente está, a su vez, situada por encima de la arteria, y penetra en la región parotídea. Doblándose entonces hacia arriba y hacia fuera, el aurículo-temporal atraviesa la extremidad superior de la parótida, pasando primero por dentro de los vasos temporales superficiales. Luego asciende por delante del CAE y por detrás de estos vasos. Termina dando numerosos ramos a los tegumentos de la parte lateral del cráneo.

   Durante su trayecto, el aurícula-temporal da algunos ramos a los vasos meníngeos medios, a loa vasos temporales superficiales, a la articulación témporo-maxilar, a la parótida, al CAE, a la membrana del tímpano y al pabellón de la oreja.

   El aurículo-temporal conduce a la glándula parótida su inervación secretora, la cual llega por el nervio petroso profundo menor, rama del glosofaringeo, al ganglio ótico, y desde aquí, por un filete, pasa al aurículo-temporal.

    Se anastomosa con el ganglio ótico, con el nervio dentario inferior y con la rama témporo-facial del NF. Esta última anastomosis se realiza en la parótida mediante uno o dos ramos que pasan por detrás del cuello del cóndilo, cuando la anastomosis es doble, frecuentemente uno de los ramos pasa por delante y el otro por detrás de la arteria temporal superficial. Se anastomosa además con el plexo nervioso de la carótida externa y por lo ultimo sus ramificaciones anteriores lo hacen con el nervio supraorbitario.

 

 

   Nervio dentario inferior.

   Rama terminal descendente del nervio mandibular, es la rama más voluminosa del nervio mandibular. Después de su nacimiento se dirige  hacia abajo, por delante de la arteria dentaria, pasa entre ambos músculos pterigoideos para luego transcurrir entre el pterigoideo interno por dentro del él y la rama mandibular por fuera. Se introduce en el conducto dentario inferior como un tronco único, aunque en algunos casos puede dividirse en una raíz anterior y otra posterior. Se introduce junto con la arteria dentaria inferior.

   A nivel del espacio interpterigoideo frente al cuello del cóndilo, el nervio es cruzado hacia atrás por la arteria maxilar interna y por fuera por las arterias meníngea media y menor.

   El nervio en el conducto dentario puede presentar dos posiciones muy distintas:

▪    La posición más frecuente se presenta en los dos tercios de los casos aproximadamente. El nervio camina con los vasos dentarios inferiores por el conducto hasta el agujero mentoniano. En este punto el nervio se divide en dos ramas terminales: el nervio mentoniano y el nervio incisivo.

▪    En otro tercio de los casos el nervio dentario se divide desde su entrada en el conducto dentario en dos ramas terminales. Una de ellas es el nervio mentoniano, que llega al agujero mentoniano sin haber dado ramos dentarios. La otra es el nervio dental el cual frecuentemente se anastomosa con el mentoniano y da todos los nervios dentarios, no habiendo en este caso nervio incisivo propiamente dicho.

   El nervio mentoniano atraviesa el agujero del mismo nombre y se divide en numerosos ramos terminales destinados a la mucosa del labio inferior, así como a la piel del labio inferior y del mentón. El nervio incisivo se dirige hacia delante y da ramos al canino, a los incisivos y a la encía.

 

   Ramas colaterales del dentario inferior:

▪    Ramo anastomótico para el lingual que es inconstante.

▪    Antes de penetrar en el foramen mandibular desprende como colateral al nervio milohioideo. Se dirige hacia delante y hacia abajo, a lo largo del canal milo-hioideo, e inerva el músculo milo-hioideo y el vientre anterior del digástrico.

▪    Ramos dentarios, que nacen en el conducto y están destinados a las raíces de los molares y premolares del maxilar inferior y a la encía. Igualmente emite filetes pulpares y periodontales para molares y premorales, además de filetes óseos para el hueso y periostio.

 

 

   Nervio lingual.

   Es un nervio sensitivo y sensorial. Acompaña al nervio dentario inferior, ubicándose por delante de él en el espacio interpterigoideo. En su descenso pasa al espacio pterigomandibular, discurriendo entre la aponeurosis interpterigoidea y el pterigoideo interno, que está por dentro, y el pterigoideo externo y la rama ascendente del maxilar por fuera. En esta región es donde recibe la cuerda del tímpano, rama del NF.

   Cuando el lingual se desprende del borde anterior del músculo pterigoideo interno, se dobla hacia delante y camina primero bajo la mucosa del surco gíngivo-lingual, alcanza al músculo milohioideo, pasa al compartimiento sublingual y luego a la parte alta del submaxilar. En este último espacio discurre por el borde superior de la glándula y del ganglio submaxilar, es decir, ubicándose sobre la glándula submaxilar. Desciende enseguida por la cara interna de la glándula, circulando subyacente a la mucosa del suelo de la boca, contornea el conducto de Wharton de fuera a dentro, pasando por debajo de él, y se sitúa por dentro de la glándula sublingual y llega hasta la punta de la lengua. A este nivel se divide en numerosas ramas terminales que inervan toda la mucosa de la lengua por delante de la V lingual.

   Posee anastomosis con el nervio dentario inferior, con el facial, con el hipogloso mayor y con el milohioideo. Además, en el curso de su trayecto emite colaterales hacia la mucosa del pilar anterior del velo del paladar, región amigdalina palatina, mucosa y encías linguales y mucosa del piso de boca. Otros ramos van a la glándula submaxilar y sublingual por intermedio de los ganglios nerviosos, submaxilar y sublingual, de donde parten filetes nerviosos destinados a las glándulas correspondientes. Los ramos submaxilares alcanzan la glándula por su borde superior, el nervio de la glándula sublingual se ramifica por la parte posterior y por la cara externa de esta glándula.

 

 

Inervación accesoria.

   Además de las fibras procedentes del trigémino, se ha descubierto inervación accesoria proveniente del plexo cervical superficial para el tercer molar.

   Sicher y Bichelmayr describen en algunos casos un ramo nervioso aberrante que se desprende del tronco del nervio dentario inferior, situándose lateral e interno a él, por lo que se hace inaccesible a la anestesia depositada en la vecindad de la língula.

    Sutton, por su parte, en una disección pudo distinguir claramente un foramen en el poro distal del tercer molar inferior, el cual contenía un ramo del nervio bucal.

   A veces el nervio aurícula-temporal puede proporcionar innervación accesoria al hueso que rodea al tercer molar inferior, penetrando en la mandíbula a través de un pequeño foramen situado a nivel del cuello del cóndilo.

   En relación a los incisivos inferiores, se encuentra una alta frecuencia de fracasos en la anestesia con el bloqueo mandibular convencional. Ello por lo general se explicaba por la inervación contralateral proveniente del nervio dentario inferior del lado opuesto. Sin embargo, actualmente se ha descubierto que es muy frecuente la inervación de esta zona por otros nervios, entre ellos el milohioideo.

 

 

   ANATOMÍA FUNCIONAL DEL NERVIO MAXILAR INFERIOR.

 

   Este nervio conduce los impulsos sensitivos percibidos a nivel de la piel de la región temporal, de la mejilla y del mentón. Sus ramas profundas llevan la sensibilidad desde la mucosa bucal de la cara interna de las mejillas, de las encías, del labio inferior, de la región anterior de la lengua, de los dientes y de la mandíbula. Su territorio sensitivo se corresponde hacia arriba con el del maxilar superior y viene a superponerse aproximadamente sobre la mandíbula, que recibe su inervación superficial del plexo cervical superficial. Hacia atrás, el territorio del nervio mandibular está limitado, tanto en la región temporal como a nivel de la nuca, por el del segundo raquídeo. En conclusión da inervación sensitiva a la región temporal, del trago y del lóbulo de la oreja, de la mejilla, del labio inferior y del mentón. En profundidad inerva la mucosa de la mejilla, de las encías y de los dientes inferiores y de parte la lengua.

   Lleva fibras sensitivas tomas del VII para la sensibilidad gustativa de la punta y de los bordes de la lengua. Suministra su inervación propioceptiva a los músculos de la mímica.

   Sus ramas intracraneales inervan las meninges del territorio de la fosa cerebral media que corresponde al de la arteria meníngea media.

   Es el nervio masticador por excelencia. Inerva los músculos que realizan esta función. Además, hace que se contraigan el periestafilino externo, el músculo del martillo, el milohioideo y el vientre anterior del digástrico. Lleva fibras vegetativas de las glándulas salivares para la parótida, para las glándulas submaxilar y sublingual.