EMBRIOLOGÍA,  HISTOLOGÍA Y ANATOMÍA  DEL NERVIO FACIAL

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▪   Embriología.

▪   Histología.

▪   Anatomía descriptiva.

▪   Vascularización.

▪   Anatomía funcional.

▪   Anomalías y variaciones anatómicas.

 

 

EMBRIOLOGÍA.

   Es el VII par craneal. Es un par craneal visceral o branquial típico, que tiene como territorio de distribución el segundo arco branquial o arco hioideo, suministrando inervación a los diversos elementos derivados del mismo.

   La embriología de este nervio transcurre en cuatro estadios sucesivos:

 

▪   Estadio I: nacimiento del nervio. En el embrión de 4,2 mm, el NF nace junto con el nervio acústico a partir del mesencéfalo a nivel de un espolón de la vesícula acústica. En el estadio de 4,8 a 6,5 mm, se produce una división en dos partes iguales, la parte caudal de lugar al tronco principal del nervio y se pierde en el mesénquima. La parte ventral penetra en el arco mandibular para llegar a formar la cuerda del tímpano.

 

▪   Estadio II: crecimiento del nervio (embrión de 8 a 20 mm). En el embrión de 8 a 10,6 mm, la división de la porción proximal del nervio en dos troncos no llega a ser completa hasta que el embrión alcanza los 14 cm.

   Cuando alcanza los 16 mm, una parte de las fibras se desarrollan creciendo hacia delante para terminar en la parte posterior y superficial del 2º arco branquial. Empujado por el crecimiento de este arco, el nervio se acoda y circula por la cara externa de cápsula ótica sin ninguna envoltura, el recubrimiento óseo de esta parte periférica del nervio se realiza muy tardíamente e incluso puede ser incompleto o faltar.

   A los 18 mm, la parte periférica del nervio se divide en varios ramos, algunos son anastomóticos con los ganglios cervicales formando el futuro plexo cervical. La parte periférica del nervio, después de un trayecto ventral, termina justo por debajo de la capa mioblástica, la cual posteriormente dará los nervios cutáneos.

   Los ramos con destino temporal se desarrollan en un estadio más avanzado.

 

 ▪    Estadio III: crecimiento del nervio (embrión 20,2 mm). En el embrión de 37 mm, el nervio con sus ramas se dirige hacia la región occipital, pasando por la región dorsal del oído. Cuando el vientre posterior del músculo digástrico se separa del músculo estilohioideo, las fibras nerviosas se dirigen hacia ellos. Las anastomosis entre las ramas periféricas aparecen como tabicamientos y su número y su tamaño aumentan con el desarrollo embrionario. De estos tabicamientos nacen las ramas definitivas. La organización será casi definitiva en el embrión de 40 mm.

   La futura porción intramastoidea del nervio es exocraneal, estando situada entre el peñasco por delante y el esbozo de hueso timpánico por fuera.

 

 ▪    Estadio IV: organización definitiva. En el feto de 58 a 80 mm. Se produce una ramificación muy importante de las ramas periféricas. La diferenciación de músculos y fibras se va produciendo a la vez y las fibras del NF siguen en su emigración a las láminas premusculares que son el origen de los músculos de la cara.

 

 

   HISTOLOGÍA DEL NERVIO FACIAL.

   El NF, es un nervio mixto, es decir, que tiene fibras eferentes o motoras y aferentes o sensitivas, pero esta distinción funcional no se ha podido realizar aún desde el punto de vista histológico.

 

   Número de fibras.

   Hay mayor número de fibras en la porción pregeniculada que en la postgeniculada.

   Un 83% son fibras mielínicas y el resto 17% amielínicas.

   El NF contiene entre 10.000 y 7.000 fibras mielínicas motoras.

 

Estructura histológica.

   El nervio es un conjunto de fibras nerviosas (prolongaciones axonales y dendríticas) envueltas por una malla de tejido conjuntivo-vascular; estos elementos de envoltura están organizados en tres estructuras que son de la más elemental a la más compleja:

 ▪    La fibra nerviosa o axón: está rodeada por el endoneuro.

 ▪    El haz o fascículo: conjunto de fibras rodeadas, protegidas y nutridas por el perineuro.

 ▪    El nervio, conjunto de fascículos rodeados por el epineuro.

 

   Epineuro: condensación periférica de tejido conjuntivo laxo que rodea los fascículos nerviosos, consta de los siguientes elementos: fibras colágenas y elásticas, fibroblastos, mastocitos, adipocitos ocasionales, vasos sanguíneos y filetes nerviosos para los vasanervorum. Es una vaina neural discontinua que permite el paso de vasos y filetes nerviosos a su través.

 

   Perineuro: está constituido por una serie de capas lamelares concéntricas, en número variable, celulares y fibrilares alternativamente. Sus elementos son: cc perineurales de estirpe fibroblástica, formando láminas celulares continuas que constituyen una barrera hemato-nerviosa; fibras colágenas dispuestas circularmente, escasas fibras elásticas y fibroblastos ocasionales; vasos sanguíneos que atraviesan el perineuro envueltos por un manguito perineural.

   Su función es el mantenimiento de la homeostasis del medio endoneural y una función defensiva-protectora de la fibra nerviosa.

   El NF en la mayor parte de su trayecto intrapetroso está formado como un fascículo único de fibras, no como en el resto de su trayecto en que está formado por fascículos separados por tabiques de perineuro.

 

   Endoneuro: es la vaina neural más interna y está formada fundamentalmente por las cc de Schwann. Presenta además, fibras colágenas, fibroblastos endoneurales, mastocitos, y capilares sanguíneos.

   Todos estos componentes forman el tubo endoneural de Schwann que es el auténtico sostén de la fibra nerviosa. El endoneuro hace que el nervio tenga una gran resistencia a las agresiones. Esta vaina puede persistir a pesar de la degeneración de la fibra nerviosa o axón.

 

Arquitectura histológica.

   A nivel intrapetroso las fibras discurren en grupos ordenados de destino ocular, temporofrontal, oral y cuerda del tímpano: dato que sugiere que el grupo oral es el más vulnerable en la cirugía mastoidea.

   En las ramas extratemporales parece que existe repetición de destino muscular en varios fascículos, además de haber anastomosis entre diferentes ramas.

 

   Nervio mixto formado por dos raíces: una motriz-vegetativa, que es el facial propiamente dicho, y otra el intermediario de Wrisberg sensitivo-vegetativo.

 

 

ANATOMÍA DESCRIPTIVA.

 

Corteza cerebral.

   Los movimientos voluntarios faciales están producidos por descargas de la corteza cerebral. El área motora facial está situada en la circunvolución prerrolándica o frontal ascendente del lóbulo temporal, donde existe una representación somatotópica de la cara.

   De esta área parten las fibras para el núcleo facial. Descienden por la vía piramidal, siendo cruzadas para la porción ventral o inferior del núcleo, y directas y cruzadas para la porción dorsal o superior.

   Es por esto, que las PF centrales (con origen superior al núcleo) se manifiestan en el territorio facial inferior del lado opuesto, sin afectarse el territorio facial superior; además debido al control que el córtex ejerce sobre los núcleos motores, este tipo de parálisis se manifiesta con una contractura espástica.

 

Tracto córtico bulbar.

   Sus fibras pasan por la rodilla de la cápsula interna y continúan descendiendo por el mesencéfalo superior hasta llegar al troncoencéfalo.

 

   Tronco encefálico.

   Núcleo del facial: situado en la porción intermedia y lateral de la protuberancia anular. Se compone de una porción dorsal o superior, donde nacen fibras sólo para el facial superior, y otra porción ventral o inferior de donde nacen fibras para todo el NF.

   Por detrás del núcleo facial se encuentran los núcleos lácrimo-muco-nasal y el núcleo salivar superior, cuyas fibras vegetativas se van a unir a las fibras motrices del NF.

   Dentro del propio SNC, el NF tiene conexiones que se han de conocer:

-    Con el nervio trigémino: reflejo trigémino-facial: parpadeo ante un estímulo corneal.

-    Con el tálamo y glomus pálido: conexión responsable de la respuesta motora emocional ante una alegría.

-    Con la formación reticular y ganglio basal: responsable del parpadeo bilateral involuntario.

-    Con la oliva y cuerpo trapezoidal: reflejo estapedial.

-    Con los núcleos del tracto solitario: reflejo de la masticación y secreción salivar por estimulación gustativa.

 

Raíces intracraneales.

   Del núcleo salen dos raíces: una motora y otra sensorial llamada nervio intermediario de Wrisberg (raíz muy delgada).

   Estas dos raíces, antes de salir de la masa bulbar tienen un trayecto complicado, pues hacen una rodilla rodeando el núcleo del VI par (MOE) y, hecha la rodilla, discurren entre el núcleo facial y el núcleo espinal del V par. Esta proximidad explica la asociación de alteraciones del nervio MOE y del NF en procesos protuberanciales.

   La raíz sensitiva tiene su origen en el ganglio geniculado, situado en el trayecto facial, a nivel de su primer codo intrapetroso. Las prolongaciones celulífugas de las cc del ganglio geniculado constituyen las fibras sensitivas del nervio intermediario de Wrisberg. Es necesario conocer que el nervio intermediario de Wrisberg es sensitivo y por tanto aferente con relación al troncoencéfalo, ya que naciendo en el ganglio geniculado del NF camina retrógradamente hasta penetrar en el bulbo y se va a distribuir por el núcleo del fascículo solitario. En el bulbo penetra por el surco bulbo-protuberancial, por fuera del NF y por dentro del auditivo.

 

Angulo pontocerebeloso.

   El NF con sus dos raíces, motora y sensitiva, sale por la parte lateral del surco bulboprotuberancial o ángulo pontocerebeloso. Las dos raíces del facial tras recorrer unos 23-24 mm, de dirección hacia fuera, hacia delante y hacia arriba, penetran en el CAI.

   El NF sale del troncoencéfalo pegado al cocleovestibular, estando los dos contenidos en una expansión del espacio subaratnoideo que envolviéndolos los protege y los introduce en el CAI. Ambos nervios, NF e intermediario, discurren sobre el occipital y la cara póstero-superior del peñasco, debajo de la protuberancia y del pedúnculo cerebeloso mediano, en el confluente subaracnoideo ponto-cerebeloso. El NF está primero por delante y después por encima del auditivo. El nervio intermediario  está situado a este nivel entre el NF y el auditivo por lo que se denomina intermediario.

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CAI.

   Ver anatomía del CAI en capítulo 02.2ª.07. El NF se introduce en el CAI junto al VIII par, y recorre éste por su parte ánterosuperior.

 

Primera porción o segmento laberíntico.

   A partir de esta situación en el fondo del CAI, el nervio penetra en el conducto de Falopio y lo recorre en toda su extensión, pudiendo diferenciarse en él tres porciones o segmentos. El primer segmento va desde la entrada del Falopio hasta la primera rodilla.

   Al llegar al fondo del CAI el nervio se introduce por un conducto óseo propio, que es la primera porción horizontal del nerviducto facial o acueducto de Falopio. Esta porción del nervio tiene la propiedad de ser, de entre todos los nervios del cuerpo, la que tiene un trayecto anatómico más largo encerrado en un canal óseo inextensible. El nervio en su recorrido a lo largo de este conducto presenta tres segmentos.

   El comienzo del conducto de Falopio es la zona ósea más estrecha del mismo, por la existencia del anillo perióstico que supone la cresta vertical. El nervio sufre aquí una ligera estrechez, lo que añadido a la precaria vascularización de esta zona, son muchos los autores que consideran a este segmento del nervio la zona de preferente asentamiento de sus lesiones edematosas e isquémicas.

   Este segmento mide unos tres o cuatro milímetros de longitud, su recorrido es de dirección oblicua hacia atrás, hacia fuera y un poco hacia abajo. Una vez en el conducto de Falopio, el nervio realiza un gran cambio de dirección con un ángulo de 130º, y atravesando el peñasco casi perpendicularmente a su eje, llega a la fosita geniculada.

 

   Pimera rodilla.

   El nervio hace un ángulo de 75º.

   En la cara anterior del primer codo está la fosa geniculada: al entrar aquí el NF sufre un engrosamiento llamado ganglio geniculado.

   En este ganglio termina (funcionalmente comienza) el nervio intermediario de Wrisberg, siendo el asiento de los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas que lo componen. A partir del ganglio ambos nervios están reunidos en uno solo.

 

   Del ganglio geniculado saldrán tres raíces nerviosas:

-    Nervio potroso superficial mayor. Nace del ganglio, dirigiéndose hacia delante para salir del peñasco por el hiato de Falopio. Circula por la cara ántero-superior del peñasco en un canal óseo, pasa por debajo del ganglio de Gasser y en este trayecto recibe al nervio petroso profundo y un filete anastomótico del plexo simpático pericarotídeo. Se dirige al agujero rasgado anterior y de la unión del petroso superficial mayor con el petroso profundo mayor y con el ramo simpático se forma el nervio vidiano, que atraviesa el agujero rasgado anterior, recorre el conducto vidiano y llega al ganglio esfenopalatino. Fisiológicamente este nervio es muy complejo pues lleva fibras motrices para los periestafilino, secretoras para la glándula lagrimal, gustativas del intermediario para la mucosa palatina y sensitivas que desde la mucosa buco-faríngea periférica se incorporan a través de este nervio al NF.

-    Nervio petroso superficial menor. Nace igualmente del ganglio geniculado. Atraviesa el hiato accesorio, deslizándose hacia delante por un canal en la cara ántero-superior del peñasco, situado por fuera del petroso superficial mayor. Poco más allá de su origen recibe el nervio petroso profundo menor, después, engrosado además con una anastomosis del plexo que rodea la meníngea media, atraviesa la base del cráneo, bien por el conducto innominado de Arnold o bien por la sutura esfeno-petrosa, o bien por el agujero rasgado anterior, Termina en el ganglio ótico, siendo su raíz motora.

-    Segunda porción del NF.

 

   Segunda porción del conducto facial: segmento timpánico.

   El conducto de Falopio a este nivel es de 0'5 a 3 mm de grosor y dehiscente en más del 50% de los casos; es la zona menos consistente del conducto. Comprende desde la fosa geniculada hasta la segunda rodilla, con trayecto casi horizontal a lo largo de la pared interna de la caja, yendo de más profundo a más superficial. Discurre por encima de ventana oval y por debajo del canal semicircular lateral.

 

 

   Tercera porción del conducto facial: segmento mastoideo.

   Al finalizar el segmento timpánico, el nervio realiza su segunda rodilla con un ángulo de unos 95º-120º, haciéndose vertical en esta tercera porción hasta su salida del conducto óseo por el agujero estilomastoideo. Por detrás se relaciona con las celdas Inter.-sinu-faciales. Por delante lo hace con la caja del tímpano a través de una cubierta ósea.

   En este trayecto da dos ramas: el nervio del músculo del estribo que es motor para este músculo y la cuerda del tímpano, la cual tras atravesar la caja se une al nervio lingual terminando en la mitad anterior de la lengua y en las glándulas submaxilar y sublingual.

   La anatomía de la cuerda del tímpano se ha expuesto ampliamente en el capítulo 02.1ª.07.

 

Agujero estilomastoideo.

   El nervio termina su trayecto intrapetroso emergiendo por el agujero estilomastoideo, por detrás de la apófisis estiloides. Su trayecto retroestíleo es corto pero muy importante ya que a este nivel es donde el tronco nervioso ha de ser identificado quirúrgicamente. En este trayecto el nervio camina oblicuo hacia abajo, de detrás hacia delante, cruzando la cara externa de la estiloides y en relación con la arteria estilomastoidea, rama de la auricular posterior y a veces de la occipital.

   La proximidad de esta relación hace de la arteria estilomastoidea una gran referencia quirúrgica para la identificación quirúrgica del NF. Ahora bien, esta referencia puede transformarse en un obstáculo cuando es lesionada, ya que es necesario entonces realizar su hemostasia antes de identificar el facial. La proximidad entre arteria y nervio hace que esta hemostasia sea delicada, ya ha de realizarse con mucha prudencia.

   En su trayecto retroestileo el nervio da:

-    Un ramo sensitivo para el CAE. Se ha expuesto ampliamente en el capítulo 02.1ª.01.

-    Ramo anastomótico de la fosa yugular. Nace a cuatro o cinco milímetros por encima del agujero estilo-mastoideo y discurre por un conductillo óseo intrapetroso hasta la fosa yugular, donde desemboca por el ostium introitus. Poco después esta rama se une al ganglio yugular del neumogástrico.

-    Ramos motores para el músculo estilohioideo y para el vientre posterior del digástrico. Nacen del facial como dos troncos separados o como uno común.

-    Otros dos ramos anastomóticos:

   El auricular posterior que, después de contornear el digástrico, se dirige por detrás para anastomosarse con las ramas auriculares del plexo cervical superficial. Este ramo está destinado al músculo auricular posterior, al occipital y a los músculos intrínsecos del pabellón.

   La otra anastomosis se realiza con el IX par (ganglio de Andersch), es inconstante, es el asa de Haller que cruza el borde anterior de la yugular y que a veces es remplazado por una anastomosis realizada por el nervio del vientre posterior del digástrico. Esta anastomosis en algunos casos se realiza, cuando existe por un ramo denominado ramo lingual.

 

   Segmento extratemporal.

   El nervio se dirige hacia delante, hacia abajo y hacia fuera, cruza la cara externa de la base de la apófisis estiloides, para penetrar de forma inmediata en la celda parotídea atravesando la fascia estílea entre el músculo estilohioideo por dentro y el vientre posterior del digástrico por fuera, es decir en el vértice del triángulo retroestílohioideo. Al penetrar en la glándula está separado de su aponeurosis por un tejido celular laxo y poco vascularizado.

   Dentro de la glándula las ramas nerviosas tienen siempre una dirección oblicua hacia delante y hacia abajo, pero sobre todo hacia fuera, lo que hace que enseguida sean muy superficiales. A partir de aquí el nervio es puramente motor. A poco distancia de la cara externa de la vena yugular externa, el nervio se divide en dos grandes ramas terminales intraparotídeas:

▪    Rama superior témporo-facial: de dirección discretamente oblicua, hacia arriba y hacia delante. Esta rama se ramifica hacia arriba y hacia abajo en otras: temporales, frontopalpebrales, suborbitarias y bucales superiores.

▪    Rama inferior o cérvico-facial. Su dirección es vertical o ligeramente oblicua hacia abajo y hacia delante. Emite una serie de ramos hacia arriba y hacia abajo: bucales inferiores, mentonianos o mandibulares y cervicales.

   Todas estas ramas frecuentemente se anastomosan formando un auténtico plexo nervioso. Con frecuencia existe una anastomosis entre la rama cervicofacial y temporofacial que camina próxima al conducto de Sténon, a veces más que de una anastomosis hay que hablar de una autentica rama salida directamente del tronco del nervio y es llamado ramo máximo de Frohse.

 

 

VASCULARIZACIÓN.

   Está irrigado arterialmente por tres pedúnculos:

▪          Uno que acompaña al nervio durante su recorrido por el Falopio, que está formado por la arteria estilo-mastoidea, rama de arteria auricular posterior. Esta penetra en el Falopio por el orificio de su nombre.

▪          Otro que viene de la arteria auditiva interna, que a su vez es rama de la cerebelosa anterior.

▪          El pedúnculo principal, que es la arteria petrosa, rama de la meníngea. Esta arteria penetra en el Falopio por su parte superior y va dando ramas hasta su parte media, donde se anastomosa con las ramas terminales de la arteria estilomastoidea.

   Forman una red vascular arterial anastomosada entre si rodeando el nervio. En esta red arteriovenosa existen verdaderos glomus arteriovenosos que regulan el paso de sangre de un sistema a otro. De entre estos glomus uno está situado en la emergencia de la cuerda del tímpano y el otro a nivel del ganglio geniculado.

La red venosa, entremezclada con la arterial desemboca en las venas petrosas y estilomastoidea.

 

 

ANATOMÍA FUNCIONAL.

   Funcionalmente es un nervio mixto: motor y sensitivo.

 

Motora.

   El NF aporta el lenguaje facial espontáneo y emocional pues recibe dos tipos de estímulos: volitivos (vía piramidal) y emotivos (vía extrapiramidal). La raíz motora nace en el núcleo facial: recordaremos que el núcleo tiene una parte dorsal, donde nacen fibras para la inervación sólo del territorio facial superior, y otra porción ventral de donde nacen las fibras para la inervación de todo el territorio inervado por el NF.

   El NF es portador de fibras motoras voluntarias y reflejas para la musculatura de la cara, la cual se encuentra ricamente inervada lo que la permite realizar movimientos muy precisos. La musculatura de la cara se caracteriza por carecer de husos musculares, forma unidades motoras pequeñas y presenta una mayor resistencia a la denervación que otros músculos del cuerpo.

   Participa en los reflejos de amenaza, palpebral, acústico-facial y de succión.

 

   Sensitiva.

   El componente sensitivo del NF está formado por las fibras aferentes viscerales que forman el intermediario de Wrisberg: sensibilidad gustativa, táctil y vegetativa.

 

   Sensibilidad gustativa: las fibras del gusto tienen dos orígenes diferentes:

   Las que recogen el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua, salen por el nervio lingual (trigémino) a la cuerda del tímpano y asciende por el NF hasta el ganglio geniculado, donde se ubican Los cuerpos neuronales. Del ganglio sale el n. Intermediario, acabando sus fibras en el fascículo solitario.

   Las que recogen el gusto del paladar alcanzan el NF a través del n. petroso superficial mayor, teniendo igualmente sus cuerpos neuronales en el ganglio geniculado.

 

Sensibilidad táctil.

   Las fibras sensitivas táctiles tienen sus cuerpos neuronales igualmente en el ganglio geniculado y discurren en sentido periférico junto con las fibras motoras, recogiendo la sensibilidad profunda de la cara, parte de la piel del pabellón auricular y del CAE en el área de Ramsay-Hunt.

 

Sensibilidad vegetativa parasimpática.

   Son fibras eferentes viscerales preganglionares para el control de la secreción lagrimal y salivar.

 

   Lacrimación: las fibras preganglionares nacen en el núcleo lácrimo-muco-nasal, situado en la protuberancia anular muy próximo al núcleo motor del facial. Estas fibras van juntas con las del núcleo facial formando el tronco del NF y van a anastomosarse con el n. petroso superficial mayor (V). Este petroso transporta estas fibras a través del nervio vidiano hasta el ganglio esfenopalatino (segunda neurona). De este ganglio salen las fibras secretoras para las glándulas lagrimales y glándulas de la mucosa nasal y palatina.

 

   Salivación: las fibras preganglionares nacen del núcleo salival superior y se juntan con las del núcleo facial.

   Para las parótidas las fibras secretoras salen del ganglio geniculado con el n. petroso superficial menor, hacen relevo en el ganglio ótico, y se anastomosan al IX par para la inervación de la parótida.

   Para la submaxilares y sublinguales. Las fibras secretoras a través de la cuerda del tímpano se unen al nervio lingual, y, haciendo relevo en los ganglios submaxilares y adyacentes (segunda neurona), inervan las glándulas submandibulares y sublinguales.

 

 

ANOMALÍAS Y VARIACIONES ANATÓMICAS.

   El estudio de las anomalías y variaciones anatómicas del NF es bastante reciente, debido a que ha sido el amplio uso del microscopio quirúrgico quién las ha difundido.

   Son realmente raras, siendo más frecuente su aparición en oídos con otras malformaciones, así pueden aparecer en el 24% de las malformaciones congénitas del oído. Esto es así, porque alteraciones en el desarrollo de una estructura derivada de un determinado arco branquial, con bastante frecuencia asocian anomalías de otras estructuras derivadas del mismo arco o de otro próximo a él.

   Las anomalías más frecuentemente observadas han sido las localizadas a nivel del trayecto intrapetroso, y dentro de ellas las del segmento timpánico.