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▪ Configuración
externa.
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▪ Estructura.
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▪ Relaciones.
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▪ Vascularización.
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Apófisis ósea situada en la parte póstero-inferior
del hueso temporal al que pertenece, también es conocida como bloque
mastoideo de Mouret.
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Se la considera un hueso autónomo pero de forma
un poco arbitraria, ya que su tercio antero-superior esta formada por la
escama y sus dos tercios póstero-inferiores constituyen la base del
peñasco. No obstante está justificado considerarlo una unidad por su
contenido, ya que agrupa a la mayor parte de las cavidades aéreas anexas
al oído medio, debido a lo cual participa en los procesos supurativos
del oído medio, lo que la da un interés quirúrgico.
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CONFIGURACIÓN EXTERNA.-
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Situación.
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Constituye un apéndice del temporal por debajo
de su escama. Está situada por delante de escama del occipital, por
detrás del CAE y por detrás y por fuera del cuerpo de la pirámide
petrosa de la que forma su base.
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Forma.
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Tiene la forma de una pirámide triangular con su
vértice antero-inferior y externo, ligeramente aplanado
transversalmente. Anatómicamente se pueden considerar en ella tres
caras, una base y un vértice. Las tres caras son la externa, interna y
anterior. La base es endocraneal y el vértice es la punta inferior.
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Cara externa.-
Se la puede calificar como exocraneal,
superficial y quirúrgica. Esta dividida en dos partes por la sutura
petroescamosa posterior.
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Esta sutura es oblicua hacia abajo y hacia
delante. Es como una continuación de la sutura témporo-parietal. En el
lactante forma una pequeñísima depresión y en el adulto es perfectamente
visible en el hueso. Esta rellena de un tejido conectivo-vascular.
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El segmento situado por encima de la sutura
pertenece a la escama del temporal, tiene forma triangular con base
anterior. El lado superior del triángulo se corresponde con la línea
temporalis, que es horizontal y se prolonga hacia atrás con el cigoma.
Hacia delante, la base del triángulo se corresponde con el borde
posterior del CAE, escamoso por arriba y timpánico por abajo. El lado
inferior del triangulo es la propia sutura.
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Esta cara es lisa en toda su superficie,
exceptuando a nivel de su ángulo antero-superior donde presenta los
siguientes relieves:
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La
espina de Henlé (spina supra meatum) o espina suprameática,
referencia quirúrgica inconstante, situada por encima y por detrás de la
entrada del CAE como una cresta curvilínea concéntrica al conducto.
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La otra
referencia a resaltar es la zona cribosa retromeática de Chipault,
situada por encima y por detrás de la espina, es una pequeña zona
perforada de numerosos agujeritos vasculares.
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En esta parte de la cara externa se insertan
varios músculos.
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El
músculo occipital en sus fascículos más externo, se inserta
paralelamente a la sutura petro-escamosa posterior, por debajo de la
parte póstero-superior de la misma.
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Debajo de
la inserción precedente se encuentra la frágil inserción del
auricular posterior.
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La
inserción más importante y más amplia es la del músculo
esternocleidomastoideo. El fascículo superficial se inserta mediante
una lámina aponeurótica que dibuja un ángulo obtuso abierto hacia atrás.
El fascículo profundo fija su tendón en el borde anterior de la
mastoides, por debajo del precedente hasta la punta y remonta a lo largo
del borde posterior del hueso dibujando una V.
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La
inserción del esplenio de la cabeza está situada paralela y por
debajo del fascículo superficial del ECM.
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Una
inserción corta del músculo complexo menor, cerca del borde posterior
del hueso, intercalada entre la inserción del fascículo profundo del ECM.
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Cara interna.-
Es una cara extracraneal, profunda y muy
estrecha, comprendida entre la punta de la mastoides y la base del
cráneo.
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Presenta de fuera a dentro:
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El
triangulo apical interno que esta libre de toda inserción muscular.
Su cortical es muy delgada.
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- El
triángulo digástrico de Mouret. Este está limitado por fuera por
el elemento anatómico más importante de esta cara que es la ranura del
digástrico, constituida por un profundo surco antero-posterior, de
dirección oblicua, hacia delante y hacia adentro, y que da inserción en
su mitad posterior al vientre posterior del digástrico. La ranura se
corresponde con una cresta paralela, denominada cresta del digástrico
situada más internamente.
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El triángulo está delimitado por detrás por una
eminencia ancha, obtusa, alargada de adelante a atrás, es la eminencia
yuxta-mastoidea. En la vertiente interna de esta eminencia y paralela a
ella, se encuentra el desfiladero de la arteria occipital. Por delante
está limitado por el reborde posterior del agujero estilo-mastoideo.
Este triángulo esta perforado por numerosos vasos y se corresponde con
suelo de la zona subantral profunda. Las infecciones mastoides se
exteriorizan por esta zona.
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- La
sutura petro-occipital. Esta cara del temporal termina en esta
sutura.
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Cara anterior.
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Tiene una forma triangular con vértice inferior
y una estructura bastante compleja. Se pueden considerar en ella tres
segmentos.
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Un
segmento superior. Pertenece a la escama. Tiene forma de cuña con base
externa. Está formado por dentro, por la parte superior de la porción
retromiríngea de la pared externa del ático, por fuera del aditus. Por
fuera está formada por los dos tercios póstero-superiores del CAE.
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Segmento
medio. Por dentro es petroso, formando por encima del aditus la pared
posterior de la caja. Por fuera es escamoso, recubierto por el extremo
posterior del anillo timpanal siguiendo una superficie cuneiforme de
base interna, situada entre las ramas de la sutura tímpano-escamosa
posterior; está separada del hueso timpánico de la caja por la parte
póstero-inferior del CAE.
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Segmento
inferior. Es escamoso por arriba y petroso por abajo, situándose por
debajo de la sutura petro-escamosa posterior. Este segmento es muy
delgado y tiene forma de un reborde que da inserción al ECM.
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Borde anterior.
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Es casi vertical, un poco convexo hacia delante,
y comprende como la cara anterior tres segmentos:
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El superior, escamoso.
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El medio, tímpano.-escamoso.
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Inferior, petroso, libre y
apofisario.
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Borde posterior.
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Es oblicuo hacia arriba y hacia atrás. Convexo
por detrás. Se pueden considerar en él dos zonas.
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Sus dos
tercios superiores están dentados y unidos a la escama occipital (sutura
petro-occipital), en esta parte asientan las inserciones musculares del
occipital, del ECM y del esplenius capitis. En esta zona está el
orificio externo del canal de la vena emisaria mastoidea y de una
colateral de la occipital.
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Su tercio
inferior es un segmento apofisario, libre, en el que se inserta el
fascículo profundo del ECM.
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Base o cara endocraneal.-
Su situación es endocraneal. Está divida en dos
segmentos por la cresta petrosa.
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La
cresta petrosa forma como una alero redondeada en su extremo
posterior, que es el labio superior del desfiladero del seno lateral a
nivel de su codo.
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El
segmento supra-adyacente, liso, estrecho, cerrado por la sutura
peto-escamosa superior, casi horizontal. Este segmento se corresponde
con el tegmen del antro y forma parte de al fosa temporal.
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El
segmento subyacente, cóncavo hacía adentro, forma parte de la fosa
cerebelosa. En este segmento se encuentra el desfiladero del seno
lateral que tiene forma de S tumbada. El desfiladero presenta un codo
póstero-superior y luego desciende oblicuo hacia abajo y hacia adelante.
En su parte descendente esta limitado por delante por un labio petroso
cortante y por detrás por un labio mastoideo, más dulce, en el que se
abre el canal de la vena emisaria mastoidea como a mitad de su
recorrido. El fondo de este desfiladero está hundido cada vez más en
profundidad en la cortical mastoidea interna de arriba abajo. Está
alojado en la sutura petroescamosa interna. La parte más inferior del
segmento sigmoide del desfiladero es horizontal.
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La zona
retro-sinusal que es cóncava y lisa, ocupando la zona póstero-inferior
de la base.
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La zona
presinusal, antero-superior, está constituida por la cara endocraneal
del peñasco, por detrás de la fosa ungueal y del saco endolinfático. Se
corresponde con la zona inter-sinu-auditiva.
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Borde superior.
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Está delimitado en la cara exocraneal de la
mastoides por la línea temporalis por delante y su prolongación hasta la
sutura témporo-parietal por detrás.
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En la cara endocraneal se corresponde
teóricamente con la línea de reflexión de la duramadre, por fuera de la
sutura petro-escamosa superior.
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ESTRUCTURA DE LA MASTOIDES.
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Esta formada por dos tipos de hueso:
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Hueso
compacto, del que está formada la cortical y sus dependencias.
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Hueso
esponjoso, de relleno, en el interior del cual hay labradas unas
cavidades neumáticas, centradas por el antro mastoideo que es la única
cavidad de un volumen apreciable y de situación fija.
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Antro mastoideo.-
Es una gran cavidad que comunica el oído medio
con las celdas mastoideas.
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Su forma y dimensionas varían de un sujeto a
otro y según la edad.
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En el lactante está situado muy alto, por encima
de la pared superior del CAE, muy próximo a la cortical de la zona
cribosa. Hacia los 50 meses de vida, su desarrollo casi se ha terminado.
Emigra hacia abajo, hacia atrás y en profundidad, teniendo en el adulto
una forma poliédrica con seis caras. Se corresponde en el exterior con
la espina de Henlé, encontrándose como a unos 15 mm en profundidad desde
la cortical. Sus medidas medias son 10 mm de largo, por 10 mm de alto y
por 5 mm de ancho.
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La cavidad del antro presenta seis caras:
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Cara
interna. Es petrosa. Se corresponde con el bucle que hace el CSE a unos
2-3 mm de profundidad. Con el bucle del CSP a 4-6 mm de profundidad. Con
el grupo de celdas translaberínticas, situadas por encima del CSE. En
esta cara se encuentra el orificio del canal petro-mastoideo o antro-cerebeloso,
éste es un vestigio embrionario que se origina por encima del CSE y
circula por el bucle del CSS, comunica el antro con la fosa subarcuata,
situada por encima y por detrás del CAI y deja paso a algunas vénulas
aferentes del seno petroso superior.
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Cara
inferior. Es escamosa. Esta bordeada por las celdas subantrales
profundas.
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Cara
superior. Es petro-escamosa y constituye el tegmen del antro. Es muy
delgada, incluso puede ser dehiscente, está en contacto con la duramadre
de la fosa temporal. En algunos casos sobrepasa las celdas supra-antrales.
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Cara
posterior. Se corresponde con el seno lateral, a nivel de la unión del
codo con el segmento sigmoideo. Sus relaciones pueden varia. Esta
separada del seno en posición normal por celdas inter-sinu-antrales,
como a unos 7 mm. Cuando el seno es procidente y profundo, su relación
es más estrecha, pudiendo estar separados tan solo por 1 mm. Cuando el
seno es procidente y superficial, el codo del seno puede recubrir esta
cara.
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Cara
anterior. En su parte más superior se abre en el ático a través del
aditus. En el lactante el aditus desemboca en el tercio medio de la
pared posterior del ático y en el adulto a ras del techo del ático. La
parte inferior de esta cara se corresponde con el macizo de Gellé que
separa el antro de la caja y del CAE; está formado por una lámina ósea
en cuyo interior se encuentra la tercera porción del acueducto de
Falopio con el NF y la arteria estilomastoidea, posee celdas
perifaciales, el canal del músculo del estribo y la cuerda del tímpano.
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Cara
externa. Es la vía de abordaje quirúrgico del antro. Es escamosa y está
formada por la cortical mastoidea, conteniendo en su interior las celdas
periantrales superficiales.
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Aditus ad antrum.
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El aditus es un canal
dirigido hacia atrás, hacía afuera y un poco hacia arriba. Tiene casi
forma triangular de vértice inferior. Se pueden dar como medidas
promedio 4mm de alto, por 4 mm de largo y por 4 mm de ancho en su base.
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En el aditus se pueden considerar estas paredes:
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Su base
es superior, delgada y frágil. A veces, contiene celdas intermedias
entre los grupos supra-antrales y supra-aticales, inconstantes, que
separan esta pared de la fosa temporal; esta pared une el tegmen tímpani
con el tegmen antral y está recorrida por la sutura petro-escamosa
superior.
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La pared
interna. En ella hace relieve la parte ampullar del CSE. Este relieve es
un punto de referencia quirúrgico.
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El ángulo
inferior se corresponde con el codo del VII par, el cual se encuentra
situado a 3 mm de profundidad y está recubierto por una lámina de hueso
compacto
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La pared
externa es escamosa.
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Grupos de celdas mastoideas.-
Toda la cavidad mastoidea puede estar invadida
por cavidades neumáticas, multiformes, comunicadas entre sí y con el
antro, estas cavidades se denominan celdas o células mastoideas. Su
existencia o ausencia, número, forma y situación, varia totalmente de
una mastoides a otra, dependiendo de que la neumatización se haya
desarrollado en mayor o menor grado, variable según los individuos y
susceptible de alterarse por determinados procesos patológicos locales.
Según el grado de neumatización se consideran tres formas o tipos de
mastoides: neumática, diploica o compacta, neumato-diploica o ebúrnea.
El antro es la única gran celda constante.
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Las celdas mastoideas se irradian en todas las
direcciones, comunicando todas con el antro, bien directa o
indirectamente, y están tapizadas por una mucosa semejante a la de la
caja ya que proviene de ella.
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Se las divide en un grupo anterior y otro
posterior, mediante un plano imaginario que pasaría tangente al borde
anterior de la porción descendente del seno sigmoide. Existe un tercer
grupo de celdas aberrantes.
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Grupo
anterior o presinusal. Esta formado por dos grupos, superficial y
profundo, ambos estarían separados por un plano vértico-sagital,
tangente a la cara interna del ápex.
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El grupo superficial está formado, de arriba
abajo, por las celdas periantrales superficiales, las subantrales y las
celdas de la punta. Las periantrales superficiales contienen la celda
de Lenoir, situada a media distancia entre la cortical externa y el
antro, que está especialmente desarrollada en las mastoides neumato-diplóicas.
Las celdas subantrales superficiales corresponden a las más
superficiales del reguero de celdas intersticio-faciales. Las celdas de
la punta son en las que se origina la mastoiditis de Bezold.
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El grupo profundo está formado de arriba abajo
por el antro y las celdas sub-antrales profundas. Estas últimas forman
la mayor parte del reguero de celdas inter-sinu-faciales de Lombard en
las que tiene su origen la mastoiditis yugulo-digástrica de Mouret.
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Existen además en este grupo celdas accesorias e
inconstantes que pueden ser celdas subantrales, celdas perifaciales de
Gellé y celdas subaditales de Belli.
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 Grupo
posterior. Es un grupo más pequeño que el anterior, está desarrollado
por detrás del antro, encontrándose en relación, más o menos inmediata,
con la porción descendente del seno lateral. Se diferencian en él dos
grupos de celdas: peri y retro sinusales.
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El grupo perisinusal está situado por delante
del codo del seno lateral, Está formado por las celdas de Trautmann que
ocupan un espacio triangular de base anterior, comprendido entre la dura
madre por arriba y el codo del seno lateral por abajo. En estas celdas
se forman las mastoiditis póstero-superiores. A este grupo pertenecen
igualmente las celdas intersinu-antrales, que son inconstantes,
centradas por la vena sigmoide antral de Elsworth que circula por el
acueducto de Verga.
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El grupo restrosinusal, situado en torno a la
vena emisaria mastoidea que circula por un tortuoso canal en dirección
al agujero mastoideo y son las celdas donde se originan las mastoiditis
póstero-inferiores.
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Grupos
aberrantes. Pequeños grupos de celdas que están situado en la periferia
de la mastoides.
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Celdas témporo-cigomáticas: ocupan la raíz
longitudinal de la apófisis zigomática. Están muy desarrolladas en el
niño y son el origen de las mastoiditis témporo-cigomáticas.
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Las celdas occípito-mastoideas que alcanzan la
escama del occipital.
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Las celdas petrosas que comprenden todos los
grupos de celdas posteriores perilaberínticas. Se reconocen tres grupos,
las celdas retro-laberínticas superiores, nacidas del grupo de Trautmann,
frecuentemente confundido con el grupo de celdas de la cresta petrosa;
las celdas translaberínticas, situadas en la pared interna de antro; las
celdas retro-laberínticas inferiores que se desarrollan de un grupo
profundo inter-sinu-facial de Lombard.
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Hacia el ápex petroso pueden desarrollarse
algunos grupos de celdas que son las que dan origen a las petrositis.
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La mucosa que reviste estas cavidades aéreas es
muy delgada, está formada por una sola capa epitelial muy plana y
aglandular. Está menos diferenciada que la mucosa de la caja de la que
tiene su origen.
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RELACIONES DE LA MASTOIDES.
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▪
Base o
cara endocraneal.
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La base de la mastoides está limitada
horizontalmente, en su parte superior, por el saliente de la cresta
petrosa. Sobre esta cresta se inserta la gran circunferencia de la
tienda del cerebelo, alcanzando el seno petroso superior, afluente del
codo del seno lateral.
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El segmento supraadyacente, supratentorial, es
delgado y estrecho, correspondiéndose a través de las meninges con la
fosa temporal a nivel de la 3ª y 4ª circunvolución temporal. La cara
superior del antro y el grupo de las celdas de Trautmann se encuentran
en relación directa con este segmento.
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El segmento subyacente, subtentorial, se
encuentra dividido en dos partes por el trayecto oblicuo del desfiladero
del seno lateral. Corresponde, a través de las meninges, a la fosa
cerebelosa, relacionándose por detrás con la parte anterior del lóbulo
semilunar superior del cerebelo y por delante con la cara inferior del
lóbulo digástrico y neumogástrico del cerebelo, la amígdala.
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▪
Cara
interna.
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Se relaciona con el techo del espacio
subparotídeo posterior. En esta cara, por delante está el agujero
estilo-mastoideo que da paso al VII par y que dista 10 mm del ápex.
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Por delante y por dentro, en esta cara se
encuentra el golfo de la yugular. Este puede ser abordado por vía
externa y está situado entre la base de la apófisis estiloides por fuera
y el tubérculo del atlas por dentro. Para su acceso externo es necesario
realizar la resección de la punta y de la porción yugo-digástrica de la
mastoides; en esta zona se encuentra además la rama externa del XI par.
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-
▪
Ápex.
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Se relaciona, por fuera y por detrás, con el
espacio inter-esplenio-mastoideo, entre el músculo esplenio y el
fascículo profundo del ECM que se acompaña de la vena emisaria
mastoidea.
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Por dentro, se relaciona con el espacio inter-digástrico-mastoideo,
entre el fascículo profundo del ECM y el digástrico. Este espacio está
ampliamente abierto hacia el cuello y es por donde se propagan las
mastoiditis de Bezold.
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▪
Cara
externa.
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Es la cara de exploración cutánea y de abordaje
quirúrgico. Desde la superficie consta de un plano cutáneo, delimitado
por el surco retroauricular, y de un plano subcutáneo en el que se
encuentran ramas arteriales de la occipital y auricular posterior con
sus venas satélites, así como nervios, la rama auricular del plexo
cervical superficial y el ramo auricular del VII destinado al músculo
auricular posterior.
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Siguiendo en profundidad está el plano
músculo-aponeurótico, constituido en la parte superior por la
aponeurosis epicraneal que recubre los músculos temporal, occipital y
auricular posterior, hacia abajo, se continúa con la aponeurosis
cervical superficial que recubre el ECM y el esplenio.
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Finalmente el plano perióstico, que está unido
por delante a la piel del surco retroauricular y al CAE
fibrocartilaginoso. Este plano comienza a insinuarse a nivel de la
sutura petroescamosa posterior y por encima de ella es fácilmente
despegable del hueso. Por debajo de ella es muy adherente y el periostio
está íntimamente mezclado con las inserciones musculares.
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▪
 Proyección
externa de los elementos intramastoideos.
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Estos elementos condicionan la cirugía de la
mastoides y son variables en su morfología y en sus respectivas
relaciones anatómicas.
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El antro
mastoideo se proyecta externamente sobre la parte póstero-superior del
CAE, estando a unos 5 mm de profundidad de la zona cribosa en el niño y
a unos 10 ó 15 mm de la espina de Henle en el adulto.
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El seno
lateral. Está situado teóricamente por detrás de la sutura petro-escamosa,
suele ser un poco procidente hacia adelante, su codo se proyecta en el
medio de la mastoides y a unos 5 mm de profundidad, llegando en su parte
inferior a los 20 mm de profundidad.
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La
duramadre cerebral mira teóricamente hacia la línea temporalis y es
procidente hacia abajo.
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El NF es
el elemento más anterior y el menos inestable anatómicamente. En el
comienzo de la tercera porción se sitúa más profundo que el antro y en
su parte más inferior es más superficial, llegando a estar en relación
con la cortical externa.
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Todos estos elementos intramastoideos se
proyectan por encima de una horizontal que pasa por el extremo posterior
de la ranura del digástrico y por el punto más declive del hueso
timpanal.
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La vía quirúrgica mastoidea externa permite
mediante fresado óseo el abordaje de:
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El antro
mastoideo mediante la antrotomía, antroaticotomia y los vaciamientos
retrógrados.
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El
conjunto de las celdas mastoideas mediante la mastoidectomía.
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El seno
lateral.
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La caja
mediante timpanotomía posterior.
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VASCULARIZACIÓN DE LA
MASTOIDES.
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Arterias.
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La vascularización del plano óseo se realiza:
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Desde la
arteria meníngea media, a través de la arteria petrosa superficial.
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Desde la
arteria auditiva interna, a través de la arteria de la fosa
subarcuata.
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Desde la
arteria estilo-mastoidea, a través de las perforantes posteriores.
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La vascularización de los planos de
recubrimiento se realiza por la arteria auricular posterior y por la
occipital.
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Venas.
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La red venosa drena al seno petroso superior, al
seno lateral y a la vena emisaria mastoidea.
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Las venas auriculares posteriores y la occipital
drenan las partes blandas.
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Linfáticos.
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Los linfáticos de la masa ósea reciben a los
linfáticos de la caja.
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Los linfáticos tegumentarios se encuentran
comunicados con los ganglios de la nuca y de la encrucijada yugulo-subdigástrica.
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